18.01.2017 Die Prävention als selbstverständlichen Bestandteil der Gesundheitsversorgung verankern

Prävention in der Gesundheitsversorgung. In seiner Strategie Gesundheit2020 hat der Bundesrat die Erarbeitung und Umsetzung einer Strategie nichtübertragbarer Krankheiten (NCD) als eine seiner gesundheitspolitischen Prioritäten definiert. Die strategischen Ziele und die dazu gehörigen Massnahmen wurden zusammen mit der Strategie Sucht und dem Programm für psychische Gesundheit erarbeitet und Ende 2016 vom Bundesrat und vom Dialog Nationale Gesundheitspolitik gutgeheissen. Dank ihnen kann die Vorbeugung und Bekämpfung von nichtübertragbaren Krankheiten weiter verstärkt werden. Eines der Hauptanliegen der NCD-Strategie ist es, die Prävention besser in der Gesundheitsversorgung zu verankern, um chronische Krankheiten einzudämmen und weiteren Kostensteigerungen Einhalt zu gebieten. Doch wie soll das geschehen? Was wurde bis heute dafür getan? Und lässt sich der Nutzen schon abschätzen?

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TODO CHRISTIAN

Wir alle möchten so lange als möglich ein gesundes und beschwerdefreies Leben führen. Den wichtigsten Beitrag können wir selber leisten – mit unserem Lebensstil. Rund 70 % der Menschen in unserem Land achten bereits heute darauf, wie sie sich ernähren und 72,5 % bewegen sich ausreichend. Sie tun ihrer Gesundheit ebenso Gutes wie all jene, die aufs Rauchen verzichten und nicht übermässig trinken. Denn viele der NCDs (Engl.: noncommunicable diseases, kurz: NCDs), also der chronischen und nichtübertragbaren Krankheiten, können dadurch verhindert oder zumindest verzögert werden – was die Lebensqualität spürbar verbessert. Die fünf häufigsten, meist chronischen nichtübertragbaren Krankheiten sind Krebs, Diabetes, Herz- Kreislauf- und Atemwegserkrankungen sowie Krankheiten des Bewegungsapparates. Es sind massgeblich diese Krankheiten, die vorzeitige Todesfälle und chronisches Leiden verursachen.

Der Zunahme von NCDs entgegenwirken – den Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung einleiten

Diese fünf NCDs weisen die grösste gesamtgesellschaftliche Krankheitslast auf und sind zusammen mit den psychischen Erkrankungen für 51 % der gesamten Gesundheitsausgaben der Schweiz verantwortlich. Mit dem Problem steht die Schweiz nicht alleine da. Der Trend zur Urbanisierung, das steigende Durchschnittsalter und die Zunahme von älteren und alten Menschen wie auch veränderte Ernährungs- und Verhaltensweisen sind in vielen Ländern zu beobachten. Um der Zunahme der NCDs entgegenzuwirken, braucht es einen Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung und eine nachhaltige Verankerung der Prävention in der Kuration und Rehabilitation über die gesamte medizinische Versorgungskette. So kann chronisch kranken Menschen aufgezeigt werden, wie sie mit ihrem Leiden besser umgehen und dieses lindern können. Und Risikogruppen können vermehrt Angebote zur Verhinderung einer Erkrankung in Anspruch nehmen. Patientinnen und Patienten sollen stärker in den Behandlungsprozess einbezogen werden und mit dem Arzt oder der Ärztin Ziele vereinbaren – was meist mehr bringt als eine Verordnung von medizinischen Massnahmen. Die Mitbestimmung des Patienten stärkt ihn auch im eigenverantwortlichen Umgang mit seiner Gesundheit. Der Einsatz von interprofessionellen Teams, die aus Ärztinnen und Ärzten und weiteren medizinischen Fachpersonen bestehen, erlaubt einen ganzheitlicheren Blick auf den Patienten und kann die Arzt-Patienten-Konstellation fruchtbar erweitern. Wichtig ist, dass auch vulnerable Bevölkerungsgruppen erreicht werden, da es gerade diese sind, die überdurchschnittlich oft chronisch erkranken und aus verschiedenen Gründen einen erschwerten Zugang zur Gesundheitsversorgung haben.

Was heisst «Prävention in der Gesundheitsversorgung»?

Die Prävention verstärkt in die Gesundheitsversorgung einzubetten heisst, das Handlungsfeld Prävention und Gesundheitsförderung (d.h. Informationen zur Stärkung der Gesundheitskompetenz und der Eigenverantwortung der Gesamtbevölkerung, in deren Lebens- und Arbeitswelt) und das Handlungsfeld Gesundheitsversorgung als Bestandteile eines Systems aufzufassen. Oder anders gesagt: Die heutige Akutversorgung und Heilung sollen künftig Teil eines Systems sein, in dem Gesundheit und Lebensqualität zentrale Werte sind («from cure to care»). Präventive und gesundheitsfördernde Praktiken sollen zu einem selbstverständlichen Bestandteil der medizinischen Grundversorgung werden.

Massnahmen auf allen Ebenen

Dies soll mit einer Reihe von Massnahmen erreicht werden. Sie setzen in der Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereich der medizinischen Berufe an, aber auch bei den Tätigkeiten, der Aufgabenund Rollenteilung, der Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsfachleuten und deren Institutionen. In Letzteren etwa durch den Aufbau interprofessioneller Gesundheitsteams oder den Ausbau kommunikationsfördernder Medien wie des elektronischen Patientendossiers/ eHealth. Die Massnahmen betreffen aber ebenso die Beteiligung von Patienten und ihrer Angehörigen in die jeweiligen Prozesse – etwa durch ein Stärken des Selbstmanagements und eine Erhöhung der Gesundheitskompetenz durch Bildungsangebote oder digitale Hilfsmittel (mHealth) – und nicht zuletzt die Ebene der Finanzierung und des Monitorings. Die Verankerung der Prävention in der Versorgung soll dabei aber nicht zu einer kostentreibenden Ausweitung des Angebotes, sondern mittel- und langfristig zur Eindämmung der Gesundheitskosten führen. Denn eine integrative und gut koordinierte Zusammenarbeit in der Grundversorgung erhöht die Effizienz. Zu beachten ist, dass heute nicht alle Präventionsleistungen, die sich an Personen mit erhöhten Risiken und erkrankte Personen richten, in der Gesundheitsversorgung nachhaltig finanziert sind. Es gilt, mit den beteiligten Akteuren wie der öffentlichen Hand, den Versicherern oder den Arbeitgebern neue Finanzierungsmodelle zu entwickeln, die nichtärztliche Beratungs- und Koordinationsfunktionen beinhalten.

Den Menschen ins Zentrum stellen

Die Strategie Gesundheit2020, welche die gesundheitspolitischen Prioritäten des Bundesrats für die nächsten Jahre bestimmt, legt den Fokus auf den Patienten und die Patientin: «Die Versorgung wird sich wandeln müssen: Bei der Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung muss in Zukunft noch mehr von den Patientinnen und Patienten aus gedacht werden, ihre Bedürfnisse sollen im Zentrum stehen.» Die NCD-Strategie als ein Teil der Strategie Gesundheit2020 strebt ein Gesundheitssystem an, das den sich im Laufe des Lebens wandelnden Bedürfnissen der Patienten Rechnung trägt. Um eine möglichst grosse Wirkung zu erzielen, wird die NCD-Strategie mit der Suchtprävention (Nationale Strategie Sucht 2017–2024) sowie der Prävention psychischer Erkrankungen koordiniert. Sind doch Suchtprobleme und psychische Erkrankungen oft auch eine Ursache für chronische nichtübertragbare Krankheiten. Die für diese Bevölkerungsgruppen bereits bestehenden Angebote könnten vermehrt auch NCD-Risikogruppen zugutekommen.

Verbesserungen ohne Steigerung der Gesundheitskosten

Bei der Umsetzung der NCD-Strategie geht es nicht darum, die Prävention neu zu erfinden. In bestehenden Projekten, die sich bewährt haben, sollen aber vermehrt mehrere NCD-Risikofaktoren berücksichtigt werden. Innovative Projekte und Programme, die aufzeigen, wie Prävention besser in die Gesundheitsversorgung integriert werden kann, sollen im Rahmen der NCD-Strategie weiter gefördert, verbessert und allenfalls flächendeckend eingeführt werden. Damit sich Leistungserbringer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) in der Prävention engagieren, könnten alternativ zum bestehenden Fee-for-Service-Modell finanzielle Anreize für die Krankenversicherer geschaffen werden. Doch sind auch Kostenträger und Leistungserbringer hier angehalten, innovative Finanzierungsmodelle zu entwickeln. Zurzeit werden die Präventionsprojekte durch Gesundheitsförderung Schweiz, den Tabakpräventionsfonds und den Alkoholzehntel unterstützt.

Wie die Prävention in die Gesundheitsversorgung integriert werden kann

Doch wie können Prävention und Gesundheitsförderung konkret in die Gesundheitsversorgung integriert werden? Das Bundesamt für Gesundheit erarbeitet mit Akteuren aus der Gesundheitsversorgung, mit Leistungserbringern, Bildungsinstitutionen und anderen Fachgremien Modelle von Gesundheitspfaden. Entlang dieser definierten Pfade werden die Betroffenen im richtigen Moment mit den relevanten Fachpersonen vernetzt. Abgeleitet sind diese Modelle aus dem Chronic-Care- Modell (CCM) bzw. dem erweiterten Chronic-Care-Modell. Das in der Versorgung von chronisch kranken Patienten eingesetzte Modell ist darauf ausgerichtet, mehrere Bereiche in die Behandlung miteinzubeziehen – effizient und entlang der Patientenbedürfnisse. Das erweiterte Chronic-Care-Modell geht einen Schritt weiter und verknüpft die Prävention und Gesundheitsförderung noch konsequenter mit der Gesundheitsversorgung. Hier betreuen interprofessionelle Teams (d.h. nicht nur Akteure aus dem klinisch orientierten System) die chronisch kranken Menschen auch bei Problemen, die ihren Alltag prägen. Sie klären mit ihnen etwa Fragen zur Verpflegung, zu sozialer Isolation oder Mobilitätsfragen. Auf diese Weise soll die Gesundheit der Betroffenen langfristig wesentlich verbessert werden. Die engmaschige Betreuung ermöglicht auch eine bessere Früherkennung von Demenz oder psychischen Problemen. Und die Betroffenen nehmen automatisch eine aktive Rolle im Behandlungsverlauf ein, was wiederum deren Fähigkeit zum Selbstmanagement und die Eigenverantwortung fördert.

Interprofessionalität und Selbstmanagement fördern

Die verstärkte Integration der Prävention in die Gesundheitsversorgung geht mit veränderten Anforderungen an die Aus-, Weiter- und Fortbildung des im Gesundheitswesen tätigen Personals einher. Es geht vermehrt darum, interprofessionelles Arbeiten in Teams – also mehrere Berufsgruppen, die als Team agieren – zu lehren und zu lernen. Das Bundesamt für Gesundheit steht mit den Anbietern von Bildungsgängen der verschiedenen Berufe des Gesundheitswesens im Dialog, um gemeinsam zu definieren, welche Inhalte und Kernkompetenzen den verschiedenen Berufsgruppen vermittelt werden sollen. Patientinnen und Patienten sollen durch ihr Mitwirken und durch geeignete Bildungsangebote zu einem anderen Umgang mit ihrer Gesundheit finden. Der Verein Evivo-Netzwerk wendet sich zum Beispiel mit seinem Kurs «Gesund und aktiv leben» an chronisch Kranke und ihre Angehörigen. Das Bundesamt für Gesundheit plant seinerseits, eine Koordinationsplattform für Akteure im Selbstmanagement aufzubauen.

Nutzung von eHealth, mHealth und Outcome-Daten

Das elektronische Patientendossier ist ein zentrales eHealth-Instrument, mit dem die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern in der Grundversorgung erleichtert werden soll – und damit auch das Zusammenspiel aller Akteure. Wenn Ärztinnen und Ärzte, Spitäler und Apotheken ihre Unterlagen zu einem Patienten oder einer Patientin in einem gemeinsam genutzten System zur Verfügung stellen, kann in einer Folgebehandlung rascher auf sie zugegriffen werden und die Befunde können in die Behandlungsplanung einfliessen. Zu erwähnen ist, dass die Verfügungsgewalt über Daten und Zugangsrechte zum Patientendossier beim Patienten liegen. Weitere eHealth-Plattformen zu Themen der Prävention und mit Anbindung an das elektronische Patientendossier sind geplant (z.B. EviPrev, ein Programm zur Förderung der evidenzbasierten Prävention und Gesundheitsförderung in der Arztpraxis, das momentan erst auf Papier existiert). mHealth-Instrumente wie Gesundheits- Apps oder digitale Eingabegeräte sind in der Behandlung und Begleitung einer chronischen Krankheit von hohem Wert. Sie erleichtern unter anderem ein rascheres Eingreifen in Notfällen, wenn etwa eine rapide Verschlechterung von Insulin-Werten festgestellt und weitergemeldet wird. Die aus den eHealth- und mHealth-Instrumenten gewonnen Daten ermöglichen es, Gesundheitsprofile zu erstellen, mit denen Risiken rascher erkannt und reduziert werden können. Outcome-Daten wiederum, die aus Programmen und Projekten gewonnen werden, liefern Erkenntnisse über die Population, die eine Grundlage für die Weiterentwicklung bestehender und neuer Ansätze und Modelle sind.

Für die Zukunft auf Erfahrungen bauen

Die Erfahrungen, welche mit der Integration von Präventionsmassnahmen in die Gesundheitsversorgung gemacht wurden, sind vielversprechend. Sie geben Menschen, die bereits an einer chronischen Krankheit leiden oder ein erhöhtes Risiko haben, die Möglichkeit, besser mit ihrer Krankheit umzugehen oder ihr Erkrankungsrisiko zu senken. Zudem können sie den Behandlungsprozess mitbestimmen und ihren Beitrag zur Vermeidung von Komplikationen leisten. Patientinnen, Patienten sollen vermehrt von interprofessionellen Gesundheitsteams, die sich aus Ärzten und Gesundheitsfachleuten zusammensetzen, betreut werden. Das Ziel ist, die Gesundheitskompetenz und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen, das Gesundheitssystem mittel- und langfristig zu entlasten und so auch die Gesundheitskosten spürbar einzudämmen.

Kontakt

Alberto Marcacci
Leiter Sektion Prävention in der Gesundheitsversorgung
alberto.marcacci@bag.admin.ch

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