01.05.2013 Die rechtlichen Aspekte der Substitutionsbehandlung

Suchtbehandlung. Die Substitutionsbehandlung von opiatabhängigen Menschen ist aus rechtlicher Sicht eine besondere Form der medizinischen Behandlung und keine juristische Massnahme. Eine Studie von Professor Olivier Guillod, Direktor des Instituts für Gesundheitsrecht der Universität Neuenburg, vergleicht die Situa­tion in den vier französischsprachigen Ländern Belgien, Frankreich, Quebec und der Schweiz.

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Die Rechtsvorschriften dieser französischsprachigen Länder verlangen in der Regel eine staatliche Genehmigung, um eine Substitutionstherapie durchzuführen, und regeln deren Bedingungen im Detail. Der durch Gesetze festgelegte Rahmen stelle jedoch nur ein Element der gesellschaftlichen Antwort auf die Suchtproblematik dar, neben weiteren wie etwa der Betreuung von Suchtkranken, schreibt Professor Guillod in seiner Schlussfolgerung. Sobald ein Land sich zum Vier-Säulen-Modell bekenne, anerkenne es damit auch die Notwendigkeit, eine angemessene Behandlung für Suchtkranke bereit­zustellen. Es stehe heute medizinisch ausser Zweifel, dass Substitutionsbehandlungen zur Palette der Therapieangebote gehören. Durch eine flexible Regulierung und Vertrauen in die beteiligten Gesundheitsfachleute sollte das Gesetz zur Förderung von wissenschaftlich und klinisch bewährten Praktiken beitragen, befreit von diffusen Ängsten, welche der Konsum von sogenannten illegalen Substanzen in der Gesellschaft immer noch hervorruft.

Garantierter Zugang zur Substitutionsbehandlung
Die vier untersuchten Länder haben alle den unter der Schirmherrschaft der Vereinten Nationen (UNO) entwickelten Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (Pakt I) vom 16. Dezember 1966 ratifiziert. Artikel 12 des Paktes sieht vor, dass die «Vertragsstaaten das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit anerkennen».
Angesichts des durch die Suchtmedizin zusammengetragenen Wissens haben die Staaten, die den Vertrag ratifiziert haben, die Verpflichtung zur Bereitstellung von Substitutionsbehandlungen für opiatabhängige Menschen. Diese Menschen sind in der Tat gesundheitlich eingeschränkt und haben das Recht, in der gleichen Weise wie jede andere Person mit einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit behandelt zu werden. Er ist daher Aufgabe eines jeden Staates, entsprechend seinen Möglichkeiten medizinisch bewährte Therapien anzubieten, zu denen unbestreitbar auch die Substitutionsbehandlung gehört.

Achtung der Selbstbestimmung des Patienten
Für die einzelne drogenabhängige Person bedeutet das Prinzip der Selbstbestimmung, dass sie sich für oder gegen eine Behandlung entscheiden kann, und welche Therapie sie akzeptiert oder ablehnt. Dieses Recht auf Selbstbestimmung beinhaltet jedoch nicht die Möglichkeit, eine Therapieform zu wählen, die den Regeln der medizinischen Kunst nicht entspricht. Eine Substitutionsbehandlung gehört zu den möglichen Optionen, denn sie entspricht den Regeln der Kunst, ist wirksam, und sie bringt weder übermässige Risiken noch exorbitante Kosten mit sich.
Die Regulierung der Substitutionsbehandlung ist in der Regel im Rahmen der komplexen Rechtsvorschriften über die Arzneimittel und die Betäubungsmittel eingebettet. Der Geist dieser beiden Arten von Rechtsvorschriften ist oft verschieden: Erstere vertritt entschlossen die Sicht der öffentlichen Gesundheit, während letztere in vielen Ländern heute noch vom traditionell repressiven Ansatz gegenüber Drogen beeinflusst wird.

Unter Vorbehalt der staatlichen Genehmigung
In der Schweiz und in Quebec ist die erlaubte Anwendung von Betäubungsmitteln durch eine von einer staatlichen Stelle ausgestellte Bewilligung gesteuert. In Frankreich erhalten nur Ärztinnen und Ärzte der Zentren für Pflege, Unterstützung und Suchtprävention (CSAPA) vom Generaldirektor der regionalen Gesundheitsagentur die Berechtigung, Substitutionsmedikamente zu verschrei­ben und abzugeben. Auch in Belgien benötigen die entsprechenden Einrichtungen eine Genehmigung, nicht aber Ärzte in eigener Praxis.
Die Behandlung kann in der Regel nur mit bestimmten Produkten durchgeführt werden. Beispielsweise können in der Schweiz im Rahmen autorisierter Substitutionsbehandlungen nur Methadon, Buprenorphin, Diacetylmorphin und Benzodiazepine verordnet werden. In Frankreich und Belgien erlauben die Vorschriften nur Methadon und Buprenorphin. In Quebec ist Methadon derzeit das einzige Medikament zur Behandlung der Opiatabhängigkeit. Die Verschreibung von Benzodiazepinen ist in diesen Ländern durch allgemeine Vorschriften geregelt.

Behandlung durch Spezialisten
Üblicherweise umschreiben die nationalen Vorschriften auch die Bedingungen der Substitutionsbehandlung für die betroffenen Gesundheitsfachleute und Institutionen. Beispielsweise kann die Erstverschreibung von Methadon in Frankreich nur von Ärztinnen und Ärzten in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung oder einem CSAPA erfolgen. In Belgien muss jeder Arzt, der mehr als zwei Patientinnen oder Patienten gleichzeitig eine Substitutionstherapie verordnet, bei einem autorisierten Empfangszentrum, einem Betreuungsnetz für Drogenabhängige oder bei einem spezialisierten Zentrum registriert sein. In Quebec wird eine Liste der Ärztinnen, Ärzte geführt, die zur Verschreibung von Methadon berechtigt sind, sowie der zugelassenen Apothekerinnen und Apotheker, bei denen dieses bezogen werden kann.
In der Schweiz kann Diacetylmorphin nur durch einen Facharzt in einer geeigneten Institution verschrieben werden. Die belgischen und Schweizer Vorschriften bestehen zudem auf dem Nachweis der beruflichen Qualifikationen der Ärztinnen und Ärzte die Substitutionsmedikamente verschreiben und verpflichten sie zur Fort- und Weiterbildung.

Eine Behandlung mit bestimmten Regeln
Die verschiedenen nationalen Verordnungen stellen auch Anforderungen in Bezug auf die Behandlung selbst, die stark von einem Land zum anderen variieren. Diese Anforderungen konzentrieren sich insbesondere auf die Modalitäten für die Behandlung und die durch die Fachkräfte des Gesundheitswesens vorzunehmenden Kontrollen.
Die kantonalen Regelungen in der Schweiz sind nicht einheitlich. Beispielsweise verlangen die Kantone Bern und Zürich (ebenso wie Quebec oder Frankreich) Urinproben von den Süchtigen in Substitutionsprogrammen, während der Kanton Neuenburg darauf verzichtet.
Darüber hinaus liefert die Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) ihre Behandlungsempfehlungen für die Substitutionsbehandlung mit Methadon und Buprenorphin – mehr dazu in der nächsten Ausgabe von «spectra».

Kontakt

René Stamm, Sektion Drogen, rene.stamm@bag.admin.ch

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