08.09.2015 «Bei der Gesundheitskompetenz geht es nicht um Bevormundung oder staatliche Intervention, sondern um das Weitergeben von Informationen.»

Gesundheitskompetenz und Rahmenbedingungen. Erfolgreiche Prävention verbindet Verhaltensänderung und gesellschaftliche Rahmenbedingungen, um es den Menschen zu ermöglichen, die jeweils gesündere Wahl zu treffen. Voraussetzungen dafür sind die Gesundheitskompetenz des Individuums, aber auch das Bewusstsein der Gesellschaft als Ganzes. Wie hoch ist das Gut der Freiheit zu werten, wie hoch die Lebensqualität? Wir fragten die Sozialdemokratin Ursula Zybach, Grossrätin des Kantons Bern und Geschäftsführende Präsidentin von Public Health Schweiz, und den Tessiner Arzt und freisinnigen Nationalrat Ignazio Cassis nach Chancen und Grenzen, wenn es darum geht, die Ressourcen zu stärken.

Ignazio Cassis und Ursula Zybach.

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TODO CHRISTIAN

Ignazio Cassis und Ursula Zybach.

Ursula Zybach.

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Ignazio Cassis.

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Ignazio Cassis und Ursula Zybach.

spectra: «Health literacy», zu Deutsch «Gesundheitskompetenz», ist vor allem in den USA in aller Munde. Wie steht es um diesen partizipativen Ansatz in der Schweiz?

Ursula Zybach: Public Health Schweiz hat schon 2009 eine Konferenz zu diesem Thema durchgeführt. Der Begriff Gesundheitskompetenz ist also nicht neu in der Schweiz, aber anscheinend kann das Thema hier nicht richtig Fuss fassen. Das könnte am deutschen Begriff liegen, der einfach etwas sperrig ist und nicht so nah am Sprachgebrauch wie das englische «health literacy». Der Begriff Gesundheitskompetenz wird wenig verwendet und noch seltener inhaltlich umgesetzt. Die Gesundheitskompetenz ist in den letzten Jahren kaum vom Fleck gekommen.  

Das Kind braucht also einen hübscheren Namen.

Zybach: Begriffe sind wichtig und haben einen Einfluss darauf, ob ihr Inhalt auch angenommen wird. Auf Englisch klingen die Begriffe meist angenehmer und gehen einem besser über die Lippen. Mit «health in all policies» ist es ganz ähnlich. Das deutsche «Gesundheit in allen Politikbereichen» ist sehr umständlich und weit weg vom täglichen Sprachgebrauch. Der Begriff ist aber nur die eine Hürde. Die andere ist die Art, wie hier Projekte durchgeführt werden. Die Schweiz ist dezentral organisiert, die Kantone, Gemeinden oder NGOs arbeiten relativ autonom. Viele leisten es sich, bestimmte Dinge nicht in ihre Projekte zu integrieren, obwohl sie wichtig wären.  

Sie haben gesagt, die Schweiz käme im Bereich Gesundheitskompetenz nicht vom Fleck. Was sind Ihre Visionen bezüglich dieses Ansatzes?

Zybach: Die NGOs und Verbände, Kantone und der Bund sitzen zusammen, definieren gemeinsame Ziele und setzen entsprechende Prioritäten mit den dafür notwendigen finanziellen Mitteln. Davon sind wir heute weit entfernt. Es werden viele Projekte umgesetzt, weil man meint, es sei eine Priorität, oder weil man das Geld dazu hat. In der Schweiz ist die Gesundheits- oder Informationsschere schon heute weit geöffnet. Ich befürchte, sie wird sich noch weiter öffnen, weil immer noch vor allem jene etwas bekommen, die schon haben – sei es Gesundheit, Bildung, Geld oder hohen sozialen Status. Für diejenigen, die schwer erreichbar, vulnerabel oder sozial schwach sind, gibts nur wenige passende Angebote.

Ignazio Cassis: In den 1980er-Jahren ist mir die Idee von «health literacy» zum ersten Mal begegnet unter dem Namen «patient empowerment», das war damals das magische Wort. Warum hat er nicht Fuss fassen können? Weil es «health literacy» in einer demokratisch entwickelten Gesellschaft vielleicht als politisches Sonderthema gar nicht braucht. In einer freiheitlichen Gesellschaft geniessen Bürgerinnen und Bürger grosse Freiheit und übernehmen entsprechende Verantwortung, auch für die eigene Gesundheit. Verantwortung zu übernehmen, bedeutet auch, sich nicht mehr zu nehmen, als man braucht. Dieses Denken gilt heute fast schon als nostalgisch. Der Zeitgeist ist nämlich langsam ein anderer: Der Staat soll intervenieren und die Bürgerinnen und Bürger vor sich selbst schützen, als wären sie ewige Teenager. Die Tendenz ist heute, sich die Freiheit zu nehmen und die Verantwortung zu delegieren. Aus diesem Zeitgeist sind Worte wie «Abzocker» und «Profiteure» entstanden. Begriffe wie «health literacy» kommen aus einer technokratischen Perspektive, von den Fachleuten der WHO. Sie stellen aus gesundheitlicher Perspektive einen Teil der Verantwortung dar, die wir alle übernehmen müssen. Aber niemand in unserem Land – von links bis rechts – ist dagegen, dass die Bürgerinnen und Bürger besser auf ihr gesundheitliches Potenzial achten und sich besser in Gesundheitsthemen und im Gesundheitswesen zurechtfinden.

Zybach: In dem Punkt stimme ich Ignazio Cassis zu: Alle wollen gesundheitskompetente Bürgerinnen und Bürger. Aber über den Weg dorthin ist man sich nicht einig. Soll man es der Bevölkerung selber überlassen, gemäss dem liberalen Credo «Wenn jeder für sich schaut, ist für alle geschaut»? Dem widerspricht aber die Tatsache, dass es Gruppen gibt, die eben nicht für sich schauen können. Rund 800 000 Personen, die in der Schweiz leben, haben Lese- und Schreibprobleme oder können gar nicht lesen und schreiben. Es ist also definitiv kein Gejammer auf hohem Niveau, wenn man sich mehr Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung wünscht. Es besteht tatsächlich ein riesiges Defizit, und das Problem löst sich nicht von allein. Wie soll jemand, der nicht lesen kann, sich ohne Hilfe im Gesundheitswesen zurechtfinden können? Auf welcher Basis soll er oder sie Entscheidungen treffen, wie sich informieren?

Cassis: Gesundheitskompetenz als Strategie kann innerhalb und ausserhalb des Gesundheitswesens angesiedelt werden. Die Schweiz hat im Bereich «literacy», egal ob es nun im Bereich Gesundheit, Verkehr, Medien oder Finanzen ist, in den letzten zwanzig Jahren sehr grosse Fortschritte gemacht. Allein der Bund hat massiv in die Bildung investiert, und nicht nur in Eliteinstitutionen wie die ETH, sondern in alle Stufen der Bildung. Hinzu kommen die Gelder der Kantone, die für die Bildung die Hauptverantwortung haben. Wir kämpfen also seit Jahrzehnten sehr intensiv für «literacy», also für mehr Kompetenz bei den Bürgerinnen und Bürgern, auch – aber nicht spezifisch – für den Gesundheitsbereich. Ich vermisse in der heutigen Gesundheitspolitik den etwas weiteren Blickwinkel. Das Gesundheitswesen ist nur ein Sektor von vielen. Die Frage muss meines Erachtens lauten: Sind die Bürgerinnen und Bürger in der Schweiz gut genug ausgebildet oder nicht? Wenn nicht, müssen wir uns überlegen, was wir verbessern können. Im internationalen Vergleich stehen wir zwar nicht schlecht da, auch wenn Verbesserungen immer möglich sind. Indikatoren wie die Arbeitslosenquote – sie liegt sehr tief bei 3% – attestieren uns gute Resultate über den Ausbildungsstand der Bevölkerung. Natürlich gibt es vor allem in der Migrationsbevölkerung Gruppen, die dieses Bildungsniveau nicht erreichen oder erreicht haben. Hier muss unsere Integrationspolitik eingreifen und ihnen auch eine Chance geben: Das sind grosse Projekte, die sich meist erst bei der zweiten Generation auswirken.

Zybach: Es stimmt, dass die Arbeitslosigkeit in der Schweiz sehr tief ist. In der Statistik sind aber jene nicht mitgezählt, die ausgesteuert sind. Es gibt viele Menschen, die Probleme haben, wir sehen sie nur nicht. Und es sind auch nicht nur Migrantinnen und Migranten, die nicht lesen und schreiben können, fast die Hälfte der Personen, die von Illettrismus betroffen sind, sind Schweizerinnen und Schweizer, die es wieder verlernt haben. Es gibt zudem viele Unternehmen, die Löhne bezahlen, von denen man nicht leben kann. Diese begünstigen, dass man keine Zeit hat für Gesundheitsthemen und alle anderen Themen, die wichtig sind im Leben. Ich bin auch der Meinung, dass man Gesundheitsthemen und Gesundheitskompetenz nicht isoliert betrachtet, sondern sie in grössere Themenbereiche mit hineinpackt.  

Kommen wir nochmals zurück auf das Problem der weit verbreiteten Lese- und Schreibschwäche. Wären eine einfachere Sprache oder Piktogramme ein Schritt in diese Richtung?

Cassis: Piktogramme sind immer ein guter Weg, um schnell und einfach zu informieren. Bei der Revision des Lebensmittelgesetzes haben wir auch viel über Piktogramme gesprochen. Es wäre ein interessantes Projekt, dies auch für das Gesundheitswesen umzusetzen und den Impact zu messen. Bei der Gesundheitskompetenz arbeiten wir immer noch vor allem auf der Ebene der Verhaltensänderung, obwohl wir heute wissen, dass es unheimlich schwierig ist, das Verhalten zu ändern. Alle Präventionskampagnen aus den Bereichen Aids und Sucht haben diese schmerzhafte Erfahrung gemacht. Das Vorhaben des Staates, das Verhalten der Bevölkerung zu ändern, ist wohl gut gemeint, aber eigentlich eine «Mission impossible».   Im Gegensatz zu Verhaltensprävention ist die Verhältnisprävention sehr effektiv.

Wo sehen Sie – gerade als freisinniger Politiker – in diesem Bereich noch Möglichkeiten für die öffentliche Gesundheit?

Cassis: Liberalismus bedeutet, dass der Staat nur so weit gesetzgeberisch intervenieren soll, dass dadurch die Freiheit des Bürgers geschützt wird. Damit ist eigentlich schon alles gesagt. Jeder muss mit der Freiheit des anderen respektvoll umgehen. Das heisst: Verantwortung tragen. Freiheit und Verantwortung sind die höchsten Werte im Liberalismus. Im Sozialismus hat hingegen die Kollektivität den höchsten Stellenwert. Beides sind legitime Weltanschauungen – und jeder Mensch ist frei, diesbezüglich seine Präferenzen zu haben! Das ist für mich wichtig. Mit Verhältnisprävention können wir tatsächlich mit weniger Geld mehr erreichen als mit Verhaltensprävention.

Aber Verhältnisprävention ist immer auch eine Bedrohung der Freiheit. Als Freisinniger setze ich Verhältnisprävention dort ein, wo die Balance zwischen Freiheit und Bevormundung zu einer gegebenen Zeit gesellschaftlich stimmt. Wie beispielsweise die systematische Jodierung des Kochsalzes, das Tragen von Sicherheitsgurten im Auto oder die gesundheitsfördernde Urbanistik. Verbote und Diktate sollen nur mit Zurückhaltung zugelassen werden, sonst droht die Diktatur, die zwar in den Köpfen der Herrschenden gut gemeint sein kann, nicht aber meiner Weltanschauung entspricht. Früher war ich allergisch auf das Wort «Bevormundung». Heute habe ich gesehen, dass die Gefahr der Bevormundung durch den Staat tatsächlich besteht, nach dem Motto «Wir wissen besser, was gut für euch ist». Dank der direkten Demokratie können sich Schweizerinnen und Schweizer gegen staatliche Bevormundung wehren. In der Schweiz besteht in meinen Augen eine recht gute Balance zwischen Individualismus und Kollektivismus. Diese Balance liegt mir am Herzen.

Spielsüchtige können sich in der Schweiz selbst schützen, indem sie sich von den Spielcasinos sperren lassen. Eine Massnahme der Eigenverantwortung, die der Staat ermöglich hat. Sind aus Ihrer Sicht ähnliche Massnahmen auch für andere Gesundheitsbereiche denkbar?

Cassis: Diese Massnahme hat tatsächlich mit Eigenverantwortung zu tun und ist zu begrüssen. Am Beispiel Sucht sieht man übrigens gut, wie widersprüchlich unsere Gesellschaft auch sein kann. Viele Leute, die sonst immer die Fahne der Freiheit hochhalten, stellen bei spezifischen Suchtverhalten ihre Werteskala geradezu auf den Kopf und wollen alle Drogen verbieten. Sie sind also gleichzeitig gegen die Legalisierung von Cannabis und für lockerere Alkoholgesetze, obwohl Cannabis und Alkohol ähnliche Gesundheitsprobleme verursachen können! Und umgekehrt: Leute, die einen kollektivistischen Ansatz beim Alkohol wollen (wie Verbote von Happy-Hours oder nächtliche Verkaufsverbote), verlangen die Liberalisierung des Cannabis.  

Wäre «Ressourcen stärken» ein besserer Begriff als «Gesundheitskompetenz»?

Cassis: Es ist wenig wichtig, was für ein Wort wir verwenden. Hauptsache, es kann im Volk verankert werden. Meine Grossmutter hat mir ständig gesagt, was gut und was schlecht für die Gesundheit ist. Aber ihr war natürlich nicht bewusst, dass sie damit eine «health literacy promoter» war. Ich hatte das Glück, in einem guten familiären Umfeld aufzuwachsen mit einem guten Mix aus Schutz und Freiheit, sodass ich mir auch mal weh tun konnte und daraus etwas lernen konnte. Dieses Glück haben natürlich nicht alle. Die Frage ist, wie man denen am besten hilft, die das zu Hause nicht lernen können. Sie nur zu schützen, kann nicht die Lösung sein, dann werden sie komplett unfähig. Ich habe aber auch keine Patentlösung.

Ursula Zybach, was sagen Sie zum Ansatz «Lernen durch Leiden»?

Zybach: Im familiären Kontext gefällt mir dieser Ansatz gut. Aber das ist eine ganz andere Ebene als die Ebene der öffentlichen Gesundheit. Ich möchte aber auf die Angst vor einer ausser Kontrolle geratenen Bevormundung und auf den liberalen Gedanken zurückkommen. Sowohl die Politik der FDP als auch diejenige der SP basieren ja auf liberalen Gedanken. Für mich stehen der Schutz und das Verstehen im Vordergrund. Bei der Gesundheitskompetenz geht es nicht um Bevormundung oder staatliche Intervention, sondern um das Weiter-geben von Informationen, damit die Bürgerinnen und Bürger eine mündige Entscheidung treffen können. Ja, die Schweiz hat viel investiert in die Bildung, aber dabei geht es vor allem um Berufsausbildung im engeren Sinne, diese Bildung ist weiter weg vom Alltag als das, was wir mit Gesundheitskompetenz meinen. Wir brauchen quasi eine institutionalisierte Grossmutter, weil die eigentliche Grossmutter in vielen Fällen eben nicht da ist. Und natürlich ist der Gesundheitsbereich in den letzten Jahrzehnten auch viel komplexer geworden. Ihre Grossmutter, Herr Cassis, hat Ihnen wohl kaum etwas über E-Nummern und krebserregende Farbstoffe oder von Antibiotikaresistenzen erzählt. Das konnte sie damals noch gar nicht wissen.

Cassis: Natürlich nicht! Aber wir müssten heute nicht so tun, als gebe es keine Staatsintervention, die den Bürger schützt: Das Lebensmittelgesetz und seine vielen Verordnungen regeln seit 100 Jahren die Nahrungsmittelsicherheit sehr gut. Meine Grossmutter musste sich also nicht mit E-Nummer befassen! Heute kann man in der Schweiz überall essen, ohne Angst zu haben. Diese Tatsachen beweisen doch, wie ausgedehnt die Rolle des Staates als Beschützer schon ist. Das ist für mich hier auch so in Ordnung: Man muss zu jedem Zeitpunkt den richtigen Mix zwischen Regulierung und Freiheit finden. Mir macht nicht die Gesundheitskompetenz als solche Angst, sondern die Absicht des Staates auf allen Ebenen, WHO, EU, Bund, Kantone, den Bürger gesundheitskompetent zu machen. Denn letztendlich handelt es sich dabei um eine von aussen initiierte Verhaltensänderung, die eben nie neutral ist: Jedes Bundesamt hat z. B. seine politische Ausrichtung. Und davor haben die Freiheitsmenschen am meisten Angst: vor einer staatlich organisierten Gehirnwäsche.

Zybach: Sie haben die hohe Lebensmittelsicherheit in der Schweiz erwähnt. Wir können ziemlich sicher sein, dass zum Beispiel keine Kolibakterien in einem Lebensmittel sind. Die Sicherheit ist doch aber nur das eine. Die Qualität und die Inhaltsstoffe sind das andere. Es braucht zum Beispiel Wissen, um zu entscheiden, ob man die Verkaufsaktion für das Fleisch aus Ungarn, das ziemlich sicher aus Massentierhaltung stammt, wirklich nutzen will. Das hat auch mit Eigenverantwortung zu tun.

Cassis: Sie untermauern gerade meine Argumentation, dass beim Ansatz Gesundheitskompetenz die Gefahr der Indoktrinierung besteht. Das Wissen um Produktionsverhältnisse hat nichts mit Ihrer Gesundheit zu tun, sondern mit Ihrer Weltanschauung der Nachhaltigkeit – und damit gelangen wir in eine andere politische Diskussion. Das ist das Schwierige an der Prävention: Sie kann ganz schnell in die Weltanschauungen kippen.

Zybach: Das ist meines Erachtens ein Schritt zu viel. Es geht mir nur um das Wissen. Was der Einzelne damit macht, ist ihm selber überlassen.  

Bleiben wir beim Beispiel Lebensmittel. Würden Sie ein Werbeverbot für ungesunde Lebensmittel wie Schokoriegel, Soft Drinks und Fast Food in den TV-Kinderprogrammen befürworten?

Cassis: So einen Antrag für ein Werbeverbot bei Minderjährigen hatte ich – notabene ein Freisinniger – damals bei der Revision des Lebensmittelgesetzes eingebracht. Das ist kein Widerspruch zum Freisinn, denn Kinder und Jugendliche sind eben noch nicht mündig und tragen keine Eigenverantwortung, deshalb sollen sie geschützt werden.

Zybach: Ja, wenn es möglich wäre, würde ich es gerne verbieten, und zwar auch in den Sozialen Medien. Ich würde sogar so weit gehen, gewisse Bezeichnungen für gewisse Lebensmittel zu verbieten, weil sie wirklich irreführend sind. Ich wollte aber nochmals auf die Freiheit zurückkommen: Für mich ist Freiheit auch wichtig, aber eine gute Lebensqualität und lange gesund leben zu können, ist genauso wichtig. Und da besteht manchmal ein Konflikt. Zugunsten der Lebensqualität würde ich im Zweifelsfall die Freiheit beschneiden. Cassis: Das verstehe ich! Und für mich – egal ob gesund oder krank – wäre es definitiv nicht möglich, ohne Freiheit eine gute Lebensqualität zu haben. Sie sind ja zudem auch frei, sich gesund zu ernähren und zu bewegen.

Zybach: Ja, weil ich viel weiss. Aber viele Menschen wissen zu wenig, um sich gesund zu ernähren und zu leben.

Cassis: Und so sind wir wieder beim Anfang. Wichtig ist eben, gut gebildete und mündige Bürgerinnen und Bürger zu haben, Gesundheitskompetenz inklusive. Dafür ist vor allem das Bildungssystem der Weg. Die Vermittlung von «health literacy» ist ein Teil davon.  

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