08.01.2018 «Die Diversität ist bereichernd und immer mehr eine Realität.»

Interview mit Patrick Bodenmann. Chancengleichheit heisst im Spital nicht eine für alle identische Behandlung, sondern eine auf jeden Patienten und jede Patientin individuell abgestimmte Behandlung – eine, die dem jeweiligen Gesundheitsproblem und dem Menschen gerecht wird. Patrick Bodenmann kennt dieses anspruchsvolle Thema ebenso aus theoretischer wie aus praktischer Sicht: als Universitätsprofessor, als Mitbegründer der Swiss Hospitals for Equity und als Leiter einer Poliklinik im Universitätsspital Lausanne.

Patrick Bodenmann | Copyright: BAG

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spectra: Professor Bodenmann, als Arzt und Leiter des Centre des populations vulnérables am Universitätsspital Lausanne (PMU) engagieren Sie sich für benachteiligte Bevölkerungsgruppen. Was reizt Sie an dieser Aufgabe?

Patrick Bodenmann: Mir ist es wichtig, auf Ungleichbehandlung zu reagieren und die Chancengerechtigkeit im Gesundheitswesen zu fördern. Erst wenn wir unsere Gesundheitsversorgung auf die spezifischen Bedürfnisse jedes Einzelnen abstimmen, sind wir gerecht − auch wenn die Versorgung dann nicht bei jeder Person genau gleich erfolgt.

«Manche Patienten sprechen zwar Französisch, verstehen aber den Arzt wegen ihrer geringen Gesundheitskompetenz trotzdem nicht.»

Woher kommt Ihr Engagement für dieses Anliegen?

Ich denke, es ist die persönliche Biografie, die meine Kollegen und mich dahin geführt hat. Bereits als Medizinstudent interessierte ich mich für benachteiligte Personen. Dann arbeitete ich in Entwicklungsländern. So wurde ich für diese Fragen zusehends sensibilisiert. In unteren sozialen Schichten ist es viel schwieriger, sich Zugang zu einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung zu verschaffen. Die PMU ist ein Ort, wo ich mich für Verbesserungen einsetzen und Lösungsansätze auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene einbringen kann.

Welche Personen sind Ihrer Erfahrung nach besonders von Ungleichheit betroffen?

Es gibt Personen, die aus sozialen Gründen und aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu bestimmten Gruppen nicht in den Genuss einer guten Gesundheitsversorgung kommen. Vor etwa zwanzig Jahren handelte es sich dabei vor allem um Menschen, die zur Migration gezwungen wurden, wie Asylsuchende oder Sans-Papiers. 2015 und 2016 gewann diese Problematik mit einer starken Zunahme der Zuwanderung wieder an Bedeutung und ist immer noch aktuell. Vor drei Tagen war ich an einem Kongress im Tessin und machte in diesem Zusammenhang einen Besuch in Chiasso. Dort habe ich festgestellt, dass der Migrationsdruck sehr rasch wieder steigen könnte, auch wenn er sich zwischendurch abschwächt.

Das Problem, dass auch die einheimische Bevölkerung von Armut betroffen sein kann, wird in den Medien weniger thematisiert − aber dennoch existiert es. Im Kanton Waadt leben 7 bis 8 Prozent der Bevölkerung unter der absoluten Armutsgrenze. Studien zeigen, dass in der Romandie 10 bis 15 Prozent der Einwohner in den letzten Monaten aus finanziellen Gründen auf Gesundheitsleistungen verzichtet haben. Hinzu kommt ein noch subtileres Problem: die Schwierigkeiten mit der Verständigung. Manche Patientinnen und Patienten sprechen zwar Französisch, verstehen aber aufgrund ihrer geringen Gesundheitskompetenz nicht alles, was der Arzt bzw. die Ärztin oder die Pflegenden sagen. Benachteiligte Personen in riskanten oder prekären Lebenslagen sind auch häufiger auf der Notaufnahme anzutreffen. Nicht zu vergessen sind aber auch die Personen im Strafvollzug, sexuelle Minderheiten und Personen mit Behinderung.

«Die rein klinische Arbeit steht am Ende einer ganzen Reihe von Sozial-, Status- und Kommunikationsproblemen.»

Wo liegen im Alltag die Probleme, die sich im Gesundheitswesen mit diesen Personen ergeben?

Es stellen sich Probleme auf drei Ebenen: Erstens auf der Ebene der Patientinnen und Patienten, wo beispielsweise die Verständigung von ihrer Beherrschung der ortsüblichen Sprache, von ihrem Bildungsniveau und ihrer Gesundheitskompetenz abhängt. Zweitens gibt es Probleme in den Gesundheitsinstitutionen: Wenn zum Beispiel die Beschilderung eines Spitals nicht allen Patientinnen und Patienten Orientierung ermöglicht. Und schliesslich haben wir auch die Gesundheitsfachleute, die über verschiedene Fach- und Sozialkompetenzen sowie unterschiedliches Wissen verfügen.

Auf welche Probleme stossen Sie am häufigsten bei der Behandlung von Migrantinnen und Migranten?

Wir haben häufig mit Infektionskrankheiten zu tun, aufgrund ihrer Prävalenz in den Herkunftsländern. Ein «Klassiker » ist die Tuberkulose, seltener werden aber auch Erkrankungen wie Schistosomiasis oder Chagas-Krankheit diagnostiziert. Ein zweites Problem sind nicht übertragbare chronische Krankheiten wie Diabetes, Hypercholesterinämie, Adipositas und Bluthochdruck. Die dritte Herausforderung ist das Altern. Wie lassen sich kognitive Störungen diagnostizieren, welche Herangehensweisen sind im Herkunftsland anerkannt? In einem Jahrzehnt hat sich die Zahl der über 65-jährigen Migrantinnen und Migranten in der Schweiz verdoppelt. Der vierte Problembereich, dessen Ausmass leider dramatisch ist, betrifft die psychische Gesundheit − posttraumatischen Stress, Depression, Angstzustände usw. Als erstversorgende Ärztinnen und Ärzte müssen wir reagieren, bevor die Situation akut oder aber chronisch wird. Als fünfter Punkt seien die überall vorhandenen Krankheiten genannt, von denen wir alle betroffen sein können: Wenn eine verschleierte marokkanische Patientin an chronischen Verdauungsproblemen leidet, kann es sich schlicht um eine Resorptionsstörung handeln, die nichts mit ihrem Migrationshintergrund zu tun hat.

Was all diese Probleme am meisten kennzeichnet, ist die Komplexität, mit der wir tagtäglich zurechtkommen müssen.

Was all diese Probleme am meisten kennzeichnet, ist die Komplexität, mit der wir tagtäglich zurechtkommen müssen. Wenn die Fälle zudem noch kompliziert werden, kann das bei uns zu Frustration und Unbehagen führen. In unserem Spital untersuchen wir die Faktoren, die eine Behandlungssituation komplex machen: Wir nehmen an, dass diese Faktoren sowohl mit den Patientinnen bzw. Patienten als auch mit den Gesundheitsfachpersonen zu tun haben. Auf jeden Fall umschreibt der Begriff Komplexität diese Situationen sehr gut, die von Unsicherheit, Benachteiligung, sozialen Aspekten, Statusfragen und den Erlebnissen der Patientinnen und Patienten geprägt sind. In diesen Situationen besteht oft auch die Gefahr einer Stereotypisierung oder Stigmatisierung der Patientinnen bzw. Patienten durch die Gesundheitsfachpersonen.

Verzögert diese Komplexität die Diagnose bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen?

Die rein klinische Arbeit steht hier am Ende einer ganzen Reihe von Sozial-, Status- und Kommunikationsproblemen. Angesichts dieser Komplexität kommt es bei diesen Patienten häufiger vor, dass der Befund schliesslich nicht derselbe ist wie die zunächst vermutete Diagnose. Verglichen mit Patientinnen und Patienten, wo wir direkt unseren primären Beruf ausüben können, muss man hier doppelt aufpassen.

«Die Verständigung ist ein grosses systemimmanentes Problem.»

Wie würden Sie gesundheitliche Chancengleichheit definieren? Was bedeutet sie in der Praxis?

In meinen Augen ist dieser Begriff etwas veraltet und nicht ganz realitätsgerecht. Er erinnert mich an die internationale Konferenz zum Thema Migrant Friendly Hospitals, 2004 in Amsterdam. Die Schweiz war damals namentlich mit Peter Saladin sehr präsent, obwohl sie nicht offiziell zu diesem Netzwerk gehörte. Ich erinnere mich, dass dort der Begriff Chancengleichheit verwendet wurde. Für mich ist dies eine gesellschaftliche Haltung, die zwar löblich, aber nicht sehr realistisch ist.

Den Begriff Chancengerechtigkeit finde ich passender. Leiden zum Beispiel zwei Personen, von denen eine im Rollstuhl sitzt, an der gleichen Krankheit, benötigt die Person im Rollstuhl wahrscheinlich zusätzliche Leistungen für die Fortbewegung. Das ist keine Gleichheit, aber gerecht. Der Begriff der Ungerechtigkeit verweist auf eine unmoralische, unfaire Situation; es geht somit um ausgleichende soziale Gerechtigkeit. Aus dem Schweizer Netzwerk Migrant Friendly Hospitals, das infolge der Konferenz von 2004 entstand, wurden die Swiss Hospitals for Equity. Das ist ein passenderes Label, das alle oben genannten Bevölkerungsgruppen miteinbezieht und uns mehr zusagt.

Gibt es auch systemimmanente Probleme, die Ungleichheiten verursachen?

Die Verständigung ist ein grosses systemimmanentes Problem, insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die weder unsere Landessprachen noch Englisch verstehen. Hier braucht es interkulturell Dolmetschende vor Ort oder via Telefon. Die Frage ihrer Finanzierung ist jedoch noch nicht befriedigend gelöst, obwohl wir ohne Verständigung nicht in der Lage sind, medizinische Leistungen zu erbringen.

Hinzu kommt oft eine geringe Gesundheitskompetenz der Betroffenen. Die Gesundheitsfachpersonen müssen sich bewusst werden, dass nicht alle eine 30-seitige Broschüre verstehen können. 2015 wurde im Auftrag des BAG eine nationale Erhebung zur Gesundheitskompetenz der Bevölkerung durchgeführt − im Anschluss an eine europäische Erhebung, bei der die Schweiz nicht vertreten war. Über 40 Prozent der Menschen in der Schweiz haben eine geringe Gesundheitskompetenz und verstehen medizinische Anleitungen nicht.

Vergessen wir auch die tauben und schwerhörigen Menschen nicht, die Gebärdensprachdolmetscher und Informationen in Gebärdensprache benötigen. Man weiss nicht immer, wie man das angehen soll.

Ein weiteres Problem hat eher mit den Gesundheitsfachpersonen zu tun: Die Komplexität bei Patientinnen und Patienten aus diesen Bevölkerungsgruppen kann zu Stigmatisierung, Stereotypisierung und zu Gefühlen führen, die eine einfühlsame Betreuung erschweren. Studien in den USA, wo Ethnien- und Rassenfragen besonders virulent sind, haben das in den letzten 25 Jahren gezeigt. Um dem entgegenzuwirken, sensibilisieren wir in der Ausbildung für diese Thematik. Es liegt allerdings auch in der Natur unserer klinischen Arbeit, dass wir Symptome, Diagnosen und Personen in Kategorien einteilen.

Ist der Zeitmangel ebenfalls ein systemimmanentes Problem?

Dieser Aspekt hängt eher von der jeweiligen Gesundheitseinrichtung ab, ist aber ganz wichtig. Es braucht Zeit, um zuzuhören und verstanden zu werden. Würde die Dauer der ersten Konsultation gekürzt, müsste man in kleineren Schritten arbeiten mit dem Risiko, dass sich der Gesundheitszustand in der Zwischenzeit verschlechtert.

In einem Universitätsspital haben wir die Möglichkeit, uns etwas mehr Zeit zu nehmen, weil die Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf noch erlernen und weil wir mehr komplexe Fälle haben als eine Arztpraxis. Derzeit gibt es bei uns viele Lehrmittel und personelle Unterstützung, zum Beispiel durch Sozialarbeiter und erfahrene, gut qualifizierte Pflegende. Wir arbeiten auch interdisziplinärer. Zeitbegrenzungen für Konsultationen sind bedeutende Einschränkungen - wir müssten uns anpassen, falls die Konsultationen weiter limitiert werden.

«Es braucht nicht nur den Willen zu einer gerechten Gesundheitsversorgung, sondern auch eine Kultur der Chancengerechtigkeit, d.h. eine Kultur, die Qualitätsverfahren beinhaltet. Diese sind für die Qualität der Gesundheitsversorgung absolut unerlässlich.»

Können Dolmetschende dazu beitragen, Kosten zu sparen?

Landesweite Studien von Dr. Alexander Bischoff zeigten, dass Dolmetschende zunächst einiges kosten. Diese Kosten sind jedoch in Beziehung zu setzen zur Behandlungsqualität, zur Patientensicherheit  und zum Entscheid, eine Zusatzuntersuchung durchzuführen oder nicht.

Welches sind die wichtigsten Faktoren für das Gelingen von Verbesserungen?

Das Gesundheitswesen muss Instrumente zur Verfügung stellen, mit denen die Realität besser verstanden werden kann. Wir brauchen eine Datenbank, die administrative, finanzielle und auch soziale Parameter erfasst. Ein grosses Schweizer Spital kann es sich nicht leisten, die Bedürfnisse bezüglich Verständigung zu ignorieren. Ein Team in Genf hat eine sehr sachdienliche Software eingeführt, dank der man genau weiss, welche Sprachen die Patientinnen und Patienten sprechen.

Ausserdem braucht es nicht nur den Willen zu einer gerechten Gesundheitsversorgung, sondern auch eine Kultur der Chancengerechtigkeit, d.h. eine Kultur, die Qualitätsverfahren beinhaltet. Diese sind für die Qualität der Gesundheitsversorgung absolut unerlässlich. Bei meinem Austausch mit nordamerikanischen Kollegen habe ich erfahren, dass sich dort die gesundheitlichen Ungleichheiten aus sozialen Gründen von einer Randerscheinung zu einem Massenphänomen entwickelt haben. Zu einer Problematik im Mittelpunkt des Interesses.

Für die Gesundheitsfachpersonen sind als Erfolgsfaktoren die Aus-, Weiter- und Fortbildung ganz wichtig, und zwar immer und überall.

Wo setzt man am besten den Hebel an, damit Verbesserungen gelingen?

Man muss mit der Tür anfangen, die bereits offen steht, um weiterzukommen. Manchmal kann man beim Gesundheitsversorgungssystem selbst ansetzen oder bei der Ausbildung der Ärzte oder Pflegenden, manchmal richtet sich das Augenmerk eher auf die Qualitätsverfahren. Wir arbeiten meist an verschiedenen Dossiers zugleich: Sobald sich eine Gelegenheit ergibt, nutzen wir sie. Zum Beispiel bei den gehörlosen und schwerhörigen Patientinnen und Patienten: Das kantonale Gesundheitsamt und die Medizinstudenten interessierten sich für dieses Thema, so konnten wir etliche Massnahmen umsetzen. Diese Tür stand vor drei Jahren noch nicht offen.

Alles, was mit Qualität zu tun hat, ist ganz wichtig. Ich bin ein grosser Verfechter der Qualitätsverfahren, denn sie sind ein echtes Plus für eine gerechte Gesundheitsversorgung in einer Institution.

«Man muss mit der Tür anfangen, die bereits offen steht, um weiterzukommen.»

Wo gibt es Schwierigkeiten bei der Umsetzung?

In manchen Regionen der Schweiz hängen die Massnahmen oft nur von einer oder zwei Personen ab. Wenn diese nicht mehr da sind, steht alles still. Es braucht einerseits einen Bottom-up-Ansatz mit Leuten an der Basis, die bezüglich Verfahren, Behandlungsqualität, Prävention, Gesundheitsförderung etwas verändern wollen. Andererseits muss auch das Topdown-Prinzip funktionieren, d.h., die Entscheidungsträger – das Departement für Gesundheit und Soziales und das kantonale Gesundheitsamt – müssen ein Vorwärtskommen ermöglichen, indem sie selbst gewisse Entscheide treffen.

Wenn diese beiden Prinzipien zusammenspielen, kann man langfristig etwas bewirken. Wir haben Glück: Unsere politischen Entscheidungsträger, das kantonale Gesundheitsamt und unsere Fakultät für Biologie und Medizin, treffen Entscheidungen und unterstützen uns. Wenn dies fehlt, ist die Lage viel schwieriger.

Sind Sie somit mit Ihrer Situation im Kanton Waadt zufrieden?

Ja, wir haben interessante Massnahmen umgesetzt. Jetzt ist es unsere Aufgabe, auch andere Spitäler in der Schweiz zur Nachahmung anzuregen, namentlich via Netzwerk Swiss Hospitals for Equity. Letzte Woche bin ich zu diesem Zweck ins Tessin gefahren, damit wir Instrumente, Material und Ideen austauschen können. Wir müssen jedoch auch über unsere Landesgrenzen hinausgehen und den Erfahrungs- und Informationsaustausch mit anderen Staaten pflegen. Letztlich ist es aber am wichtigsten, dass das Ergebnis unserer Reflexionsarbeit und unseres Austauschs den Patientinnen und Patienten zugutekommt.

Wie erklären Sie sich, dass diese Ideen in der Westschweiz besser entwickelt sind als in der Deutschschweiz?

Im Netzwerk Swiss Hospitals for Equity gibt es durchaus auch interessante Initiativen von Deutschschweizer Spitälern, zum Beispiel Entwicklungs- und Forschungsprojekte am Universitätsspital Basel oder den nächsten Kongress am Universitätsspital Bern. Die Ideen werden aufgegriffen und weitergegeben, das ist ein mittel- oder langfristiger Prozess, der manchmal etwas mehr Zeit beansprucht. Bei uns in der Romandie wird zum richtigen Zeitpunkt mit vereinten Kräften gearbeitet, was ein Vorwärtskommen erleichtert. Das ist nicht überall der Fall.

Man darf auch die Stärke der Universitäten und ihre Verantwortung bezüglich sozialer Medizin nicht vergessen. Die nordamerikanischen Universitäten werden übrigens in Bezug auf ihr soziales Engagement bewertet. Es wäre interessant, dasselbe in der Schweiz zu tun.

Auf jeden Fall entwickeln sich die Dinge auch in der Deutschschweiz und im Tessin weiter, was mich in der Idee bestärkt, dass wir uns weiterhin gegenseitig helfen und vernetzt arbeiten müssen.

Die nordamerikanischen Universitäten werden übrigens in Bezug auf ihr soziales Engagement bewertet. Es wäre interessant, dasselbe in der Schweiz zu tun. 

Sind bei benachteiligten Gruppen auch gesundheitsfördernde Empfehlungen nötig wie ausgewogenes Essen, ausreichend Bewegung, mässiger Tabak- und Alkoholkonsum?

Ja, das ist sehr wichtig und liegt auf der Hand. Nehmen wir zum Beispiel Diabetes: Die Waadt hat einen kantonalen Plan zum Thema Diabetes erarbeitet. Eine Gruppe befasste sich spezifisch mit der Behandlung von Diabetes in benachteiligten Bevölkerungsgruppen. Das ist ein ausgezeichneter Ansatz: Auch wenn man viel über diese Krankheit weiss, ist sie schon bei wortgewandten Patienten, welche die Mechanismen der Krankheit verstehen, schwierig zu behandeln. Noch schwieriger wird es bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen wie Asylsuchenden, Sans-Papiers oder bei Einheimischen, die aus finanziellen Gründen auf Gesundheitsleistungen verzichten.

Gutes Diversitätsmanagement solle unternehmerischer Standard werden, postulierte der Präsident von H+, Peter Saladin, vor zwölf Jahren. Wie nah sind wir diesem Ziel heute?

Diversitätsmanagement ist bei den Patientinnen und Patienten heutzutage ebenso wichtig wie beim Personal. In unserer Poliklinik ist das eine gelebte Realität − als Ergebnis etlicher Anstrengungen und gleichzeitig als Spiegel unserer Gesellschaft. Wenn es ein Labor für Diversität auf der Welt gibt, ist es wirklich die Schweiz − mit ihren vier Sprachen und drei Kulturregionen. Ein Tessiner, ein Deutschschweizer und ein Westschweizer Patient mit demselben gesundheitlichen Problem werden hierzulande in vielerlei Hinsicht unterschiedlich behandelt werden. Denn man nimmt die Probleme nicht auf dieselbe Weise wahr. Ich weiss nicht, ob wir die richtige Balance gefunden haben; man müsste die Studien zu diesem Thema vielleicht vertiefen. Jedenfalls ist die Diversität bereichernd und immer mehr eine Realität. Das Gesundheitswesen muss mit dieser Realität arbeiten und ihre Vorteile nutzen, die gegenüber den Nachteilen deutlich überwiegen.

«Ich hoffe, dass wir uns nie an das Unerträgliche, Unsägliche gewöhnen werden.»

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Zunächst wünsche ich mir, dass die Studierenden weiterhin Interesse an diesem Thema haben. Das ist wichtig, weil sie in der Praxis mit diesen Problemen konfrontiert werden und weil das unserer Arbeit Auftrieb gibt.

Zudem hoffe ich, dass die Entscheidungsträger weiterhin Mittel zur Erforschung der sozialen Ungleichheiten im Bereich Gesundheit bereitstellen. Im Rahmen nationaler Forschungsprogramme sind bereits Projekte finanziert worden, aber dies sollte weitergehen. Mein dritter Wunsch ist, dass der Lehrstuhl zum Thema «Medizin für benachteiligte Bevölkerungsgruppen» an der Universität Lausanne nicht der einzige bleibt. Solche Stellen müssen auch an anderen Universitäten geschaffen werden. Der erste Impuls ist zwar wichtig, aber andere Hochschulen sollten das Thema ebenfalls aufgreifen.

Schliesslich hoffe ich wirklich, dass wir Gesundheitsfachleute uns nie an das Problematische, Unerträgliche, Unsägliche gewöhnen werden. Wir müssen weiterhin als Praktizierende, Dozierende und Forschende wirken, aber auch unsere Aufgabe als Interessenvertreter der Patientinnen und Patienten wahrnehmen.

Haben Sie denn nie genug von diesen komplizierten Patientinnen und Patienten?

Als ich meine Arztzulassung erhielt, habe ich mich verpflichtet, alle Patientinnen und Patienten zu versorgen. Die Ärztinnen und Ärzte, mit denen ich eng zusammenarbeite, teilen diese Auffassung.

Man muss jedoch auch daran denken, zwischendurch neue Energie zu tanken, und sich überlegen, wie man der Zermürbung und Abstumpfung - sozusagen der «Mitgefühlsmüdigkeit» - entgegenwirken kann.

Es stimmt, dass manche Patientinnen und Patienten uns je nach Beschwerden und Schwierigkeiten viel abverlangen, auch aus moralischer und psychologischer Sicht. Wir haben jedoch das Glück, von einer Fachperson für transkulturelle Psychiatrie unterstützt zu werden, die sich sowohl um die Patientinnen und Patienten als auch um das Personal kümmert. Zudem haben wir uns eingehend mit diesem Phänomen befasst und sind somit besser darauf vorbereitet.

Und schliesslich arbeite ich in einer Institution, die auf das Leben ausserhalb der Arbeit Rücksicht nimmt, auf das Wohl ihrer Mitarbeitenden bedacht ist und Teilzeitarbeit für Eltern ermöglicht.

Unsere Tätigkeit ist manchmal schmerzhaft, aber auch sehr sinnvoll.

Ich persönlich behandle Patientinnen und Patienten mit ganz unterschiedlichem Hintergrund - nicht nur Asylsuchende, Sans-Papiers oder Menschen in schwierigen finanziellen Verhältnissen.

So finde ich insgesamt ein Gleichgewicht. Befasst man sich mit einer solchen Thematik, muss man davon begeistert sein, und das bin ich. Unsere Tätigkeit ist manchmal schmerzhaft, aber auch sehr sinnvoll.

Unser Gesprächspartner

Prof. Patrick Bodenmann ist Leiter des Centre des populations vulnérables an der universitären Poliklinik der Universität Lausanne (PMU). Der Kaderarzt ist als assoziierter Professor und Inhaber des Medizinlehrstuhls für vulnerable Bevölkerungsgruppen an der Fakultät für Biologie und Medizin der Universität Lausanne tätig. Seine Ausbildung in Innerer Medizin absolvierte er in Lausanne, eine Fortbildung in Public Health in London.

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