01.07.2013 «Die Schule als zentraler Lebensraum, der prägend für den Erwerb von gesundheitswirksamen Lebensgewohnheiten und Kompetenzen ist, sollte Vorbildcharakter haben.»

Interview mit Daniel Frey. Bei Daniel Frey laufen viele Fäden zusammen. Als Direktor der Schulgesundheitsdienste der grössten Schweizer Stadt ist er mit allen Fragen konfrontiert, die sich um die Gesundheit der Schülerinnen und Schüler und deren Familie wie auch der Lehrerinnen und Lehrer drehen. Wo drückt der Schuh aus Sicht des Experten am meisten, welche Entwicklungen beobachtet er und welche Erwartungen hat er an die anderen Akteure im Bereich Bildung und Gesundheit?

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TODO CHRISTIAN

spectra: Herr Frey, Sie sind Direktor der Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich. Was sind Ihre grössten Herausforderungen?

Daniel Frey: Auf inhaltlicher Ebene gilt es einerseits die vielen guten und bewährten Präventions- und Beratungsangebote eines grossen interdisziplinären Public-Health-Dienstes, wie es die Schulgesundheitsdienste mit ihren vier Fach­abteilungen (Schulärztlicher Dienst, Schulpsychologischer Dienst, Schulzahnärztlicher Dienst und Suchtpräventionsstelle) sind, laufend zu überprüfen und bedarfsgerecht weiterzuentwickeln bzw. nachhaltig zu verankern. Andererseits muss man die Nase im Wind haben und frühzeitig erkennen, wo man als Public-Health-Institution wirksame Akzente setzen kann. Häufige und gesundheitspolitisch bedeutsame gesundheit­liche Trends hängen mit gesamtgesellschaftlichen Entwicklungen zusammen, z.B. dem modernen Lebens­stil und dem Fortschritt in Medizin und Technik.

Welche aktuellen Beispiele gibt es dazu?

Natürlich die Übergewichtsepidemie als Folge von Bewegungsmangel und Fehl­ernährung ab frühem Kindesalter und ihre gravierenden chronischen gesundheitlichen Folgeprobleme oder das Auftreten neuer Suchtformen. Zunehmend in den Fokus gerät auch die psychische Gesundheit nicht nur der Kinder, sondern auch der Lehrpersonen. Oder die steigende Zahl von Kindern mit erheblichem medizinischen Betreuungsbedarf, welche die Schule integrieren soll. Die Schule ist genauso mit diesen grossen Trends und ihren Folgen konfrontiert und die Erwartungen an das präventive Potenzial der Schule sind so gross wie die Angebote, welche von aussen von vielen Fachstellen an sie herangetragen werden. Es besteht die Gefahr, dass man zu viele Themen gleichzeitig anpacken will und in einen wirkungslosen, wenig koordinierten und oft wenig nachhaltigen Polypragmatismus verfällt. Dies kann leicht zu Überforderung führen. Die Schulen sind ohnehin durch die Schulreformen stark gefordert, und jedes Anliegen, das nicht direkt mit ihren «Kernaufgaben» zu tun hat, wird oft als zusätzliche Belastung  wahrgenommen.

Sie haben die Schulreformen angesprochen. Liegt nicht gerade darin die Chance, Gesundheitsförderung in der Schule zu integrieren?

Ja, ich sehe das durchaus so. Die Schule, die ja zunehmend auch Betreuungsaufgaben übernimmt, ist neben der Familie je länger, je mehr ein zentraler Lebensraum, der prägend für den Erwerb von gesundheitswirksamen Lebensgewohnheiten und Kompetenzen ist. Die Schule kann und sollte Vorbildcharakter haben, was durchaus auch eine positive Wirkung auf entsprechende Gewohnheiten in der Familie haben kann. Auch die Einführung von Schulleitungen stellt meines Erachtens eine grosse Chance dar. Als Führungskräfte in der sehr anspruchsvollen Organisation, welche die Schulen darstellen, können sie viel zu gemeinsamen Haltungen und Werten und einem guten Schulklima beitragen, was sich nachweislich positiv auf die Gesundheit und die Leistungen von Kindern und Lehrpersonen auswirkt. Das Problem ist, dass viele Schulleitungen mit administrativen Aufgaben überlastet sind. Für stra­tegische Themen wie Gesundheitsförderung an Schulen bleibt zu wenig Zeit.

Die Schulleitungen gibt es in der Deutschschweiz seit etwa zehn Jahren. Sie sollten mitunter für das Wohl des Lehrpersonals sorgen. Wie geht es den Lehrerinnen und Lehrern heute?

In Zürich befinden sich, vorsichtig geschätzt, wahrscheinlich etwa 10 Prozent in einem kritischen Zustand chronischer Überlastung. Das sind etwa 200 Lehrpersonen und etwa 4000 Schulkinder, die indirekt betroffen sind. Wir werden bald aktuelle Zahlen zur Lehrergesundheit haben. Wir führen derzeit eine Mitarbeiterbefragung zum Thema Arbeit und Gesundheit in der Stadt Zürich durch, für die wir auch die Lehrpersonen gewinnen konnten. Schulische Gesundheitsförderung muss unbedingt die Gesundheit der Lehrer im Auge behalten. Eine lebendige Beziehung zwischen Lehrperson und Schüler ist immer noch der zentrale Faktor für den Lernerfolg. Burnout gefährdet die Gesundheit der Lehrperson und den Lernerfolg der Kinder. Die Schulleitung hat eine grosse Verantwortung; «Gesundheit ist Führungssache». Zur Sensibilisierung und Unterstützung bei diesem Thema haben wir an alle Schulen die Broschüre «Burnout in der Schule: Früh erkennen und vorbeugen» geschickt. Über 300 Lehrpersonen haben auch an Workshops zu diesem Thema teilgenommen.

Auch bei den Kindern sind Daten über den Gesundheitszustand wichtig, um wirksame Strategien zu entwickeln. Wie sehen Sie diesbezüglich die Rolle der schulärztlichen Dienste in den Kantonen?

Richtig, die Datenerhebung ist für die Erkennung gesundheitlicher Trends, die Ausarbeitung von Strategien und Massnahmen und deren Evaluation sehr wichtig. Wir nennen das «Daten für Taten».
Hauptamtliche Schulgesundheitsdienste mit ihrem systematischen Zugang zu ganzen Schülerpopulationen könnten noch viel mehr zur Verbesserung der Datenlage zur Kinder- und Jugendgesundheit in der Schweiz beitragen, die heute immer noch ungenügend ist. Seit 2005 gibt es beispielsweise ein von den schulärztlichen Diensten der Städte Basel, Bern und Zürich aufgebautes und von Gesundheitsförderung Schweiz finanziell unterstütztes BMI-Monitoring für Schulkinder, dem sich mittlerweile weitere Städte und Kantone angeschlossen haben. Es liefert die umfassendsten Schweizer Daten zur Entwicklung von Übergewicht und Adipositas im Schulalter. Seit Längerem werden in einzelnen Kantonen und Städten auch regelmässig Daten zur Durchimpfung oder zur Karies­prävalenz erhoben. Neuerdings führen diese Städte auch ein breit angelegtes, periodisches Gesundheitsmonitoring durch, mit Daten zur psychischen, körperlichen und sexuellen Entwicklung, zu Gewalterfahrungen etc. Leider sind diese meist kommunalen Datenerhebungen zu wenig koordiniert und das vorhandene Potenzial ist bei Weitem nicht ausgeschöpft.

«Die gesundheitlichen Probleme und Risiken in der Bevölkerung sind sehr unterschiedlich und entlang sozialer Gradienten verteilt.»

Eine Zusammenarbeit zwischen verschiedenen (hauptamtlichen) Gesundheitsdiensten und nationalen Playern wie dem Bundesamt für Gesundheit und/oder Gesundheitsförderung Schweiz analog dem BMI-Moni­toring könnte die schweizerische Datenlage zur Kinder- und Jugendgesundheit deutlich verbessern.

Und was sagen Ihnen diese Daten?

Generell geht es den Kindern gesundheitlich gut. Allerdings sind die gesundheitlichen Probleme und Risiken in der Bevölkerung sehr unterschiedlich, in vielen Fällen entlang einem sozialen Gradienten verteilt. Dies gilt für die meisten häufigen gesundheitlichen
Risiken wie Suchtmittelkonsum, Bewegungsmangel, Übergewicht und deren gesundheitliche Folgen. So ist beispielsweise Übergewicht inklusive der schweren Formen (Adipositas) in Zürcher Quartieren mit tieferem durchschnittlichem Sozial- und Bildungsstatus 2- bis 3-mal häufiger als in Quartieren mit hohem Sozial- und Bildungsstatus. Etwas summarisch kann man sagen, dass je nach Problematik und Alter variierend zwischen 10 und 20% der Kinder körperliche und/oder seelische Probleme haben, die einer Behandlung zugänglich oder durch Prävention zu verhindern wären. Häufig finden sich solche Auffälligkeiten bei ein und denselben Kindern und Familien kumuliert. Es lassen sich also Risikogruppen identifizieren, was für eine gezielte Prävention von Bedeutung ist. Mit unseren Daten wollen wir natürlich auch die Wirkung unserer Massnahmen überprüfen. Wir können zum Beispiel nachweisen, dass sich der Anteil übergewichtiger Kinder im Kindergartenalter in den letzten zwei bis drei Jahren langsam stabilisiert hat oder sogar rückläufig ist. Bei den Viert- bis Achtklässlern gibt es Hinweise, dass sich die Zahl übergewichtiger Kinder auf hohem Niveau stabilisiert.

Was waren das für Massnahmen?

Bei den Massnahmen zur Prävention von Übergewicht geht es, einfach gesagt, um ein ausgeglichenes Verhältnis von Energieaufnahme und Energieabgabe, d.h. viel Bewegung und ausgeglichene und gesunde Ernährung. Wegen der vielen Einflussfaktoren ist die Praxis aber sehr komplex und die Massnahmen müssen auf ganz verschiedenen Ebenen ansetzen – bei den Verhältnissen und dem Verhalten. Unsere Ernährungsrichtlinien, die von den Schulbehörden für Schulen und Horte für verbindlich erklärt wurden, bilden die Basis. Sie besagen, dass die von Schule und Hort angebotene Verpflegung gesunden Richtlinien zu entsprechen hat. Dazu gibt es für das Schul- und Betreuungspersonal eine ganze Reihe von Begleitinformationen zu gesunder Zwischenverpflegung in Hort und Schule, zu Geburtstagsfeiern etc. Schule und Hort sollen mit gutem Beispiel vorangehen. Oder das Projekt «Purzelbaum» im Kindergarten, wo wir bisher rund 80 Kindergärten bewegungsfreundlich eingerichtet haben und den Kindergärtnerinnen Weiterbildungen zu Bewegung und Ernährung anbieten. Auch hier sind die Eltern eng eingebunden. Das Projekt wird nun im Rahmen eines Legislaturschwerpunktes Frühförderung auf die KITAS, d.h. die Vorschulstufe, ausgeweitet. Früherfassung und Frühintervention sind gerade hier wichtig, da die Folgen von Bewegungsmangel und Fehlernährung bereits im Kindergarten sichtbar werden: Durchschnittlich sind 10 bis 15% der Kinder bereits in diesem Alter übergewichtig. Neben Angeboten, die sich an alle Kinder richten, führen wir spezielle Kurse für Übergewichtige wie «Fit im Wasser»: Übergewichtige Kinder bewegen sich sehr gerne im Wasser, hier spüren sie ihr Gewicht nicht so gut.

Gibt es nur Gebote oder auch Verbote?

Wir arbeiten weder mit Geboten noch mit Verboten. Wir versuchen die Verhältnisse und Angebote so einzurichten, dass Bewegung selbstverständlich wird und die Auswahl gesunder Verpflegung erleichtert wird. Ganz nach dem Motto «make the healthy choice an easy choice».

Das sind Empfehlungen an die Schulen. Wie ist es mit den Eltern?

Die Akzeptanz unserer Richtlinien ist in den Horten und bei den allermeisten Eltern sehr gut. Ab und zu erhalten wir Anrufe von Eltern, wenn diese feststellen, dass in gewissen Schulen noch gesüsste Getränke oder Schokolade in den Pausen verkauft werden. Überhaupt ist der Einbezug der Eltern beim Thema Ernährung und Bewegung zentral.

«Alle Eltern erhalten beim Schuleintritt ihrer Kinder
in den Kindergarten einen attraktiven ‹Znüni›-Flyer
für gesunde Zwischenverpflegung.»

Alle Eltern erhalten beim Schuleintritt ihrer Kinder in den Kindergarten einen attraktiven «Znüni»-Flyer mit didaktisch sehr einfachen Empfehlungen für gesunde Zwischenverpflegung nach dem sogenannten Ampelsystem. Diese Flyer hängen an vielen Kühlschranktüren und sind eine tägliche Hilfe.

Gibt es auch Kooperationen mit der Privatwirtschaft?

Ja, der wichtigste Caterer für die Stadtzürcher Horte hat auch unsere Ernährungsrichtlinien als Grundlage für seine Menüplanung übernommen und hat dafür schon einige Preise gewonnen. Diese Massnahme wirkt sich positiv auf das Verpflegungsangebot von über 10 000 Kindern in der Stadt Zürich aus. Wir haben auch ein Icon-System für die Menükomponenten entwickelt, zum Beispiel Icons für «zuckerarm», «fettreich», «faserreich» und so weiter. Dies erleichtert den Hortleitenden die Auswahl gesunder Menükomponenten. Generell denke ich, dass im Bereich Ernährung eine Zusammenarbeit mit der Wirtschaft erstrebenswert ist, da diese eine eminente Bedeutung für die Versorgung der Bevölkerung hat. Wenn ein Unternehmen seine Marktposition beispielsweise mit gesunden und ökologischen Angeboten verbessern kann, so spricht nichts dagegen. Man darf aber nicht naiv sein: Unternehmen funktionieren nur, wenn sie Gewinn bringen, danach richten sie ihre Strategie aus. So investiert leider die Nahrungsmittelindustrie enorme Summen in die gezielte Werbung für Kinder und stellt dabei die Nahrungsmittelpyramide auf den Kopf, indem sie diejenigen Produkte am stärksten bewirbt, die wir am wenigsten empfehlen.

Was machen Sie im Bereich psychische Gesundheit?

Psychische Gesundheit ist viel schwerer zu fassen als Übergewicht oder gar Karies, wo wir mehr oder weniger klare Indikatoren haben. Psychische Erkrankungen stellen gleichzeitig mehr und mehr die Hauptkrankheitslast in der Bevölkerung dar, gemessen am DALY (Disability Adjusted Life Years). Wichtig zu wissen ist, dass von den häufigen psychischen Erkrankungen der Erwachsenen wie Angsterkrankungen, Depressionen, Zwangsstörungen, ADHS mindestens 50 Prozent bereits in der Kindheit und Jugend erstmals auftreten. Auch für Suchtverhalten, das stark mit der psychischen Verfassung zusammenhängt, wird die Basis in den meisten Fällen in der Jugend gelegt. Deshalb zielen unsere Massnahmen auf Früherkennung und Frühintervention, wozu wir aktuell ein Konzept mit einem Massnahmenplan erarbeiten. So z.B. bei suizidgefährdeten Jugendlichen, wo es uns um die Enttabuisierung des Themas und um die Sensibilisierung der Lehrkräfte geht. Dazu haben wir eine Handreichung mit Grundlagen und ganz konkreten Handlungsanweisungen verfasst. Im Jugendalter sind Suizidgedanken und -versuche recht häufig. Die Zuweisungen an den Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst wegen Suizidverdacht haben in den letzten Jahren sehr stark zugenommen. Hingegen haben die erfolgreichen Suizide abgenommen. Vielleicht hat das mit den präventiven Bemühungen und den früheren Zuweisungen zu tun. Das wäre ein schöner Erfolg.

Wie sehen Sie die Rolle des Bundes in der Schulischen Gesundheitsförderung?

Nach dem Scheitern des Präventionsgesetzes kann ja der Bund seine Hände nicht einfach in den Schoss legen, denn die Probleme der mangelnden Koordination und Steuerung und der fehlenden oder mangelnden gemeinsamen Zielsetzungen und Schwerpunktbildungen bestehen weiter. Zum Glück setzt der Bundesrat bei seinen kürzlich publizierten gesundheitspolitischen Prioritäten wieder einen klaren Schwerpunkt bei Gesundheitsförderung, Prävention und Früherkennung im Kindes- und Jugendalter und bei der Intensivierung entsprechender Programme. Hier sind wir natürlich gespannt, welche Taten diesen Absichtserklärungen folgen. Es ist doch klar: Gesundheitsförderung und Prävention lohnen sich am meisten im Kindes- und Jugendalter, dort haben der Staat und damit der Lebensraum Schule einen Auftrag und eine besondere Verantwortung. In diesem Altersabschnitt kann man nicht einfach an die Eigenverantwortung der Bürger appellieren. Auf Bundesebene, sprich BAG, Gesundheitsförderung Schweiz, EDK und neuerdings der Stiftung éducation21 (Bildung für Nachhaltige Entwicklung) geht es um Steuerung, Koordination, Schwerpunktbildung und finanzielle Unterstützung in verschiedener Hinsicht, z.B. bei der koordinierten und standardisierten Sammlung, Bearbeitung und Publikation von Gesundheitsdaten (Gesundheitsberichterstattung), bei der Entwicklung von geeigneten Gesundheitsindikatoren oder von Grundlagen sowie Examples of Good Practice in der Prävention und Gesundheitsförderung. Wir sind noch weit entfernt von einem effizienten und effektiven Zusammenspiel der kommunalen, kantonalen und nationalen Ebene.

Sie sehen den Föderalismus also als Hemmschuh. Er ermöglicht aber doch auch viele verschiedenartige Impulse und neue Ideen.

Ja, klar. Ich bin ein vehementer Verfechter des Föderalismus. Er ist eine Stärke der Schweiz. Das Entwickeln und Umsetzen von massgeschneiderten Lösungen aus den Gemeinden und Kantonen heraus ist sehr sinnvoll. Aber die Frage, wer was entwickelt, und der Mittelfluss müssten besser koordiniert werden. Es ist doch ein Unsinn, wenn 26 Kantone ihr eigenes Pandemiekonzept entwickeln. Das war ein gigantischer Ressourcenverschleiss. Die fachlichen Grundlagen zu einem bestimmten Thema gelten ja für alle, damit müssen sich nicht alle 26 Kantone einzeln beschäftigen! Die lokale Umsetzung kann dann natürlich variieren.

Wer muss diesen Ressourcenverschleiss bremsen?

Das geht nur über Allianzen. Man muss den Bottom-up-Ansatz beibehalten, aber besser steuern und koordinieren. Das würde bedingen, dass die nationalen Akteure im Gesundheitsbereich wie das BAG, Gesundheitsförderung Schweiz und die Schweizerische Konferenz der kantonalen Erziehungsdirektoren besser zusammenarbeiten. Das läuft noch nicht optimal. Eine bessere Zusammenarbeit auf der obersten Ebene der Gesundheit und der Bildung würde sich auch nach unten positiv auswirken.

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Die Gesundheitsförderungsszene hat sich in den letzten 20 Jahren sehr professionalisiert, und damit ist auch die Qualität gestiegen. Es braucht einen langen Atem, viel Überzeugungsarbeit und eine noch stärkere Zusammenarbeit zwischen dem Bildungs- und dem Gesundheitssektor. Man darf den Massnahmenkatalog nicht überladen, es braucht klare Schwerpunkte, eine politische Absicherung, eine Einbettung in eine Strategie und vor allem Nachhaltigkeit. Wenn die Gesundheitsförderung noch stärker als Qualitätsdimension einer guten und erfolgreichen Schule zur Sache der Schule selbst wird, wäre das schon die halbe Miete. Es geht darum, die Schule in ihrer Tragfähigkeit und Problemlösungsfähigkeit optimal zu unterstützen. Investitionen in die Bildung in enger Verbindung mit Prävention und Gesundheitsförderung im Kindes- und Jugendalter lohnen sich. Sie brauchen aber mehr als blosse politische Lippenbekenntnisse.

Unser Gesprächspartner

Dr. Daniel Frey ist Direktor der Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich, des Public-Health-Kompetenzzentrums für Gesundheitsförderung und Prävention sowie psychologische Beratung für die rund 30 000 Zürcher Schulkinder, deren Eltern, Lehrpersonen und Behörden.
Dr. Daniel Frey ist Kinderarzt, arbeitete als Assistenz- und klinischer Oberarzt am Kinderspital Zürich und Winterthur. Für die Stadt Zürich entwickelte er eine Dachstrategie der Schulischen Gesundheitsförderung und Prävention. Dr. Frey ist u.a. Vorstandsmitglied von Public Health Schweiz und Präsident des Schweizerischen Komitees für UNICEF.

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