01.05.2010 «Es muss ein Anliegen des Staates sein, Chancengleichheit herzustellen.»

Interview mit Markus Zimmermann. Wer trägt die Verantwortung für die Gesundheit des Individuums und der Gesellschaft? Wie sollen die knappen Mittel für Prävention und Gesundheitsförderung eingesetzt werden? Ein Gespräch mit dem Ethiker und Moraltheologen Markus Zimmermann über die ethischen Herausforderungen in der Gesundheitspolitik.

Bildstrecke «Es muss ein Anliegen des Staates sein, Chancengleichheit herzustellen.»

TODO CHRISTIAN

spectra: Wer ist, angesichts der immer komplexeren und pluralis­tischeren Wertestrukturen in der Gesellschaft, für die Prävention verantwortlich und wie sollen die Mittel eingesetzt werden? Und welche ethischen Überlegungen drängen sich in diesem Zusammenhang auf?


Markus Zimmermann: Wir Ethikerinnen und Ethiker untersuchen Entscheide und Handlungen auf deren Wertgehalt. Grundsätzlich ist für uns jede politische Handlung interessant, besonders natürlich solche wie die Prävention, für die im Jahr mehr als eine Milliarde Franken ausgegeben werden. In der Ethik geht es grundsätzlich um Gerechtigkeit und um das gute Leben. Beides ist bei der Prävention zentral.

Prävention zielt im Wesentlichen darauf ab, dass Menschen ein möglichst langes und möglichst gesundes Leben leben können.

Meines Erachtens lassen sich vier Ziele der Prävention unterscheiden, die alle ethisch nicht unumstritten sind. Ein erstes Ziel besteht im Schutz der Ge­sellschaft, zum Beispiel vor Infek­tionskrankheiten wie AIDS oder Ge­bärmutter­halskrebs: Auch wenn der Handlungsbedarf hier unbestritten ist, werden die Impfkampagnen unterschiedlich beurteilt. Ein zweites Ziel besteht darin, Gerechtigkeit im Sinne von Chancengleichheit herzustellen. Gesellschaftlich Benachteiligte haben auch in der Schweiz eine signifikant niedrigere Lebenserwartung. Prävention will hier Gerechtigkeit schaffen. Ein drittes Ziel ist, ein gutes Leben zu ermöglichen, kurz: Menschen glücklicher zu machen, weniger süchtig usw. In dieser Hinsicht ist die Prävention ein gewagtes Unterfangen, da Glück sehr unterschiedlich verstanden wird. Natürlich ist die Gesundheit ein besonderes Gut, insofern sie Bedingung zur Ermöglichung anderer Ziele ist.

«Mit der Messung der Kosteneffektivität ist die Lebensqualität verbunden. Es geht also nicht nur um messbare Grössen, sondern um qualitative Urteile.»

Tritt sie allerdings an die Stelle anderer Ziele, wird sie gar zum Hauptziel im Leben, ist die Enttäuschung vorprogrammiert: Gesundheit ist zwar ein Ermöglichungsgut, aber kein Ziel in sich selbst, das ein sinnvolles Leben zu sichern vermag. Ein viertes Ziel ist, mit Prävention Geld zu sparen. Das halte ich für Augenwischerei. Zwar wird niemand bezweifeln, dass etwa die Masernimpfung dazu beiträgt, Gesundheitsausgaben im Bereich der Masernbehandlung bzw. von deren Folgen einzusparen. Das halte ich für trivial. Dagegen wird eine erfolgreiche Prävention und Gesundheitsförderung grundsätzlich dazu führen, dass die Gesundheitsausgaben aufs Ganze gesehen ansteigen werden. Wenn jemand mit Mitte 50 an den Folgen eines Lungenkarzinoms stirbt, ist er im Durchschnitt viel billiger als ein Mensch, der kerngesund im Alter von 95 stirbt. Die Kosten sind daher auch nicht das Kriterium, sondern die Kosteneffektivität. Es gibt Massnahmen, die zwar sehr teuer, aber trotzdem kosteneffektiv sind.

Also etwas pointiert formuliert, wäre ein Mensch, der am Tag seiner Pensionierung kern­gesund stirbt, für die Gesellschaften am billigsten.

Ja. Ich betone das, weil mit der Messung der Kosteneffektivität der Begriff der Lebensqualität verbunden ist. Es geht also nicht nur um messbare Grössen, sondern um qualitative Urteile, wie es bei den QALYs der Fall ist, den qualitätsbereinigten Lebensjahren, die oft als Massstab herangezogen werden. Präventionsgegner wie Peter Zweifel ziehen es dagegen vor, Berechnungen aufgrund der Zahlungsbereitschaft der Bürgerinnen und Bürger anzustellen. Er fragt beispielsweise, wie viel es den Menschen wert ist, die Einschränkung ihrer freien Arztwahl in Kauf zu nehmen: 40 oder 50 Franken im Monat? Doch die Ergebnisse solcher Studien geben keine Auskunft über die Kosteneffektivität von Massnahmen.

Das ist genau das Argument von Gegnern präventiver Einschränkungen. Sie sagen, das führe zu einer Verbotskultur. Man soll so viel rauchen und trinken und sich so ernähren dürfen, wie man will. Vorschriften schränkten die Freiheit ein, und Freiheit ist schliesslich für viele Menschen ein wichtigerer Faktor für die Lebensqualität als ein paar Lebensjahre mehr.

Das sehe ich auch so. Aber die Präven­tion verfolgt – wie gesagt – unterschiedliche Ziele, und das Gerechtigkeitsziel ist für mich mit diesem Argument noch nicht vom Tisch. Das Ziel, Menschen glücklicher zu machen, schon eher, und damit auch das Ziel, mir die Süchte abgewöhnen zu wollen. Hier sollten wir nach der Vision fragen, die dem zugrunde liegt. Geht es darum, einen Menschen zu schaffen, der ohne Süchte lebt, und diesen Eindruck habe ich bei manchen Werbeaktionen, dann geht das steil an uns Menschen vorbei. Schaffen wir die Süchte ab, dann schaffen wir in Wirklichkeit den Menschen ab. Wenn Sie aber sagen, dass gewisse neue Volkskrankheiten wie die Adipositas stark mit gewissen sozioökonomischen Bedingungen korrelieren, dann brauchen wir eine Verhältnis-, nicht nur eine Verhaltensprävention. Solche Aktivitäten sind aus sozialethischer Sicht zu begrüs­sen, insoweit es um die Herstellung von Chancengleichheit in der Gesellschaft geht. Es muss ein Anliegen des Staates sein, Chancengleichheit herzustellen.

Können Sie dazu ein Beispiel nennen?

Bei uns haben einige Schulkinder eine Mittagsbetreuung mit Mittagessen, bei welchem die Kinder bisweilen nicht satt werden. Um den übergewichtigen Kindern etwas Gutes zu tun, wird das Essen für alle knapp gehalten. Einige gehen dann hungrig zur Schule zurück, andere decken sich am nächsten Kiosk mit Schleckzeug ein. Es ist eine Illusion zu glauben, über die Essensrationierung könne Einfluss auf die Adiposität von Kindern zwischen sechs und zwölf Jahren genommen werden. Auch wenn die Motive gut sein mögen, wird dadurch nur Leiden produziert. Ganz zu schweigen von den Plakaten, die ich für diskriminierend halte. Jene mit den Riesensitzen zum Beispiel, die wohl abschreckend wirken sollen. Sinnvoll scheint mir hier die Verhältnisprävention zu sein, welche auf Bildung, Arbeitsplätze, Unterstützung von Alleinerziehenden etc. gerichtet ist. Damit können wir zumindest anstreben, dass weniger Kinder übergewichtig heranwachsen.

Was halten Sie von Verhältnis­präventionsmassnahmen, die die Lebensmittelindustrie in die Pflicht nehmen, indem man ihr zum Beispiel vorschreibt, weniger Fett oder Zucker in ihre Produkte zu geben oder keine Dickmacher an die Kasse zu stellen?

Hier gibt es sicher vernünftige Ideen und Ansätze, wobei aus ethischer Sicht grundsätzlich nachgewiesen werden muss, dass eine Massnahme auch tatsächlich im Hinblick auf die gesetzten Ziele etwas bewirkt.

Wie stehen Sie zum geplanten Präventionsgesetz, das derzeit dem Parlament vorliegt?

Insoweit es um ein Rahmengesetz geht und nicht um Verbote oder Vorschriften, finde ich es wichtig; auch die Schaffung eines nationalen Instituts scheint mir sinnvoll. Für wichtig halte ich zudem die Durchführung von Interventionsstudien, welche die Wirksamkeit konkreter Massnahmen untersuchen.

 «Schaffen wir die Süchte ab, dann schaffen wir in Wirklichkeit den Menschen ab.»

Hinweisen möchte ich in diesem Zusammenhang auf die Publikationen von Michael Marmot (z. B. The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity, London 2005). Er vermag aufzuzeigen, dass der soziale Status, die Kontrolle über das eigene Leben und der Grad der gesellschaftlichen Integration weitgehend über den Gesundheitszustand bestimmen.

Wer oder was ist Ihrer Meinung nach für die Gesundheit eines Individuums, einer Familie oder einer Gesellschaft verantwortlich?

Selbstverständlich ist jeder in erster Linie für sich selber verantwortlich, und Eltern für ihre Kinder. Auch Schule, Arbeitsplatz und letztlich der Staat tragen eine Mitverantwortung. Aus staatlicher Sicht sollte ähnlich wie in der Bildungspolitik die Herstellung der Chancengleichheit handlungsleitend sein, also die Idee, allen Menschen eine ähnliche Ausgangsposition zu ermöglichen, um ihr Leben verantwortlich und nach eigenen Vorstellungen zu gestalten.

Noch einmal zur Chancengleichheit. Man weiss noch zu wenig darüber, ob die Präventionsprogramme auch wirklich die Benachteiligten erreichen ...

Ja, das ist eine schwierige Frage. Die Gesundheit ist ja nur zu zirka 10% durch die Gesundheitsversorgung determiniert, dagegen zu etwa 50% durch das familiäre, soziale und berufliche Umfeld bzw. den Lebensstil, zu 20% durch die Umwelt und zu ebenfalls 20% durch genetische Anlagen, wie Herr Zeltner einmal in einem Referat dargelegt hat. Wollen wir also für Gesundheit sorgen, betrifft das nur zu einem Bruchteil die Gesundheitsversorgung. Das ist das zentrale Problem von Public Health: Eigentlich geht es um das Leben in seinen unterschiedlichsten Facetten, und das ist kaum greifbar.

Was ist zu tun, um Unterschiede einzuebnen, die Kluft zwischen Arm und Reich zu verringern?

Wir sollten uns bemühen, für ausgeglichene Verhältnisse zu sorgen. Die Schweiz kann sich diesbezüglich ja sehen lassen. Einmal abgesehen von einer stark abgehobenen Oberschicht, besteht eine robuste gesellschaftliche Kohäsion und Partizipation: Die meisten Menschen fühlen sich dazugehörig und nicht ausgeschlossen. Das ändert sich allerdings momentan: Ähnlich wie in den Nachbarländern entstehen beispielsweise in den Einkaufszentren zweierlei Produktelinien, eine teure und eine billige. Das ist ein klares Anzeichen dafür, dass die soziale Schere auseinandergeht. Dass sich eine ähnliche Entwicklung auch im Bereich der Gesundheitsversorgung abzeichnet, zeigen die Rationierungsdebatten. Ich halte das für problematisch. Epidemiologen wie Michael Marmot konnten zeigen: Je gleicher eine Gesellschaft, je stärker die Partizipationsmöglichkeit der Bürgerinnen und Bürger, desto höher liegt die durchschnittliche Lebenserwartung.

Ist die Herstellung von Gerechtigkeit das oberste Ziel, das kosten darf, was es will?

Gerechtigkeit heisst angesichts der Knappheit aller Ressourcen stets auch Verteilungsgerechtigkeit. In der Gesundheitsversorgung benötigen wir angesichts des technischen Fortschritts und immer kostenintensiverer Behandlungen die Berücksichtigung der Kosteneffektivität. Massnahmen, die nicht kosteneffektiv sind, sollten wir aus Gerechtigkeitsgründen sein lassen, weil die Mittel knapp sind und wir sie dort einsetzen sollten, wo es sinnvoll und gerecht ist.

Ist es angesichts der Kostenexplosion aus ethischer Sicht nicht auch eine Pflicht der Bürger, dieses Ermöglichungsgut, in das der Staat viel Geld investiert, nicht einfach zu verschwenden?

Selbstverständlich gibt es auch eine Verantwortung gegenüber sich selbst und seiner Gesundheit, und das nicht nur aus finanziellen Gründen. In der neueren Ethik ist dieser Gedanke der Selbstverpflichtung etwas verloren gegangen, an dessen Stelle sind im Sinne des Individualismus Begriffe wie Freiheit und Eigeninteresse getreten. In der Beurteilung des Suizids lässt sich beispielsweise sehr gut erkennen, wie sich hinsichtlich des Umgangs mit dem eigenen Leben Bewertungen verschoben haben.

«Massnahmen, die nicht kos­teneffektiv sind, sollten wir aus Gerechtigkeitsgründen sein lassen, weil die Mittel knapp sind und wir sie dort einsetzen sollten, wo es sinnvoll und gerecht ist.»

Aber doch noch ein Wort zur sogenannten Kostenexplosion. Ich möchte betonen, dass es eine solche nicht gibt, vielmehr erleben wir eine Ausweitung der Gesundheitskosten seit den 60er-Jahren von jährlich zwei bis vier Prozent. Das ist keine Explosion. Wenn etwas «explodiert», dann sind es die Prämien. Diese nehmen zumindest viel stärker zu als die Gesundheitskosten, was ich für erklärungsbedürftig halte. Ich gehe davon aus: Falls sich der Wohlstand und der medizinische Fortschritt in den nächsten Jahren so weiter entwickeln wie in den vergangenen Jahren, wird auch die Kostenkurve ähnlich weiterverlaufen und werden die Gesundheitskosten um etwa vier Prozent pro Jahr zunehmen. Denn die Kostenmotoren sind der Fortschritt und der Wohlstand, und beide werden in der Regel von uns begrüsst. Eigenverantwortung war ein Zauberwort, welches die massive Individualisierung in der Gesellschaft reflektiert hat. Nun hat sich aber herausgestellt, dass die Verhältnisprävention zur Erreichung der Gesundheitsziele viel stärker berücksichtig werden muss, als in den letzten Jahren angenommen wurde. Der Appell an den Einzelnen bzw. die Verhaltensprävention allein sind zu wenig, das sehen auch Liberale wie Ständerat Felix Gutzwiller nicht anders.

Das ist ja dann die Frage dieser Lastenverteilung. Wenn die Gesundheitskosten im Verhältnis zum Bruttosozialprodukt immer mehr werden, bis zu 15 Prozent betragen, heisst das doch auch, dass wir eine kränkere Gesellschaft haben.

Nein. Aber der zunehmende Wohlstand ermöglicht es, dass wir mehr Zeit haben, uns mit unserer Gesundheit und unserem Körper zu befassen. Wir haben mehr Geld zur Verfügung, um dieses in die Gesundheit zu investieren, und wir werden durchschnittlich immer älter, so dass auch chronische Krankheiten und Pflegebedürftigkeit zunehmen. Wir reden überdies stets über die 60 Milliarden. Darin allerdings ist viel enthalten, was wir nicht wirklich benötigen. Aus sozialethischer Sicht geht es zunächst einmal um die rund 20 Milliarden, die solidarisch finanziert werden, also die Kosten für die Grundversorgung. Die sollten wir im Auge behalten. Was die anderen Ausgaben betrifft, werden diese bei ähnlicher Entwicklung des BIP in den nächsten Jahren rasch die Grenze von 100 Milliarden überschritten haben. Aus gerechtigkeitsethischer Sicht heisst aber das zentrale Ziel, eine qualitativ hoch stehende Gesundheitsversorgung für alle auf die Dauer zu sichern. Und das betrifft in erster Linie die Grundversorgung. Was sich darüber hinaus an neuen Behandlungsmöglichkeiten in den Bereichen Wellness, Beauty, Anti-Aging und Enhancement (Verbesserung) allgemein auftut, betrifft den Bereich der Sinnfragen und des guten Lebens, nur sekundär die Verteilungsgerechtigkeit.

Wir haben von Eigenverant­wortung und vom Return on Investment gesprochen. In den 90er-Jahren war der Individualismus ein sehr starker Trend. Spüren Sie Anzeichen einer Rückkehr zum Solidaritätsgedanken, der in einem Sozialversicherungssystem ja immer das Hauptmotiv sein muss?

Ich glaube, das Pendel wird in den nächsten Jahren in Richtung der Betonung des Kollektiven und der Gemeinschaft umschlagen, allerdings auch mit den dazugehörenden Gefahren. Erste Anzeichen dafür lassen sich bereits ausmachen. Die Verbesserung des Menschen als Gattungswesen wird thematisiert, die Relativierung der Interessen Einzelner und der Autonomie, selbst eugenisches Gedankengut wird wieder salonfähig, wenn Sie die Debatten um Gendiagnostik und Behinderung genauer anschauen. Gesundheitsutopien, die meist als Dystopien im Sinne von Gesundheitsdiktaturen geschildert werden, erinnern uns an den zerbrechlichen Wert der individuellen Freiheit. Sie haben diese Frage mit dem Stichwort «Solidarität» ja eigentlich positiv aufgegleist, und es gäbe hier sicher auch Positives zur Wiederentdeckung der Solidarität zu sagen.

Kommen wir noch mal zurück zum demokratischen Entscheid. Würden denn Ärmere und sozial Benachteiligte für Prävention stimmen?

Wenn es sinnvolle Massnahmen sind, welche die Verhältnisprävention angemessen mit einbeziehen, kann ich mir das gut vorstellen. In England wurde die Erfahrung gemacht, dass ein Rauchverbot bei den unteren Berufsschichten nicht greift: Ihnen soll gleichsam das letzte Vergnügen auch noch vergällt werden. Und die Betroffenen bringen dann durchaus zehn Franken für ein Päckchen auf, auch wenn sie Hunger leiden müssen. Es ist erwiesen: Auf diese Weise sind diese stark von den negativen Folgen des Rauchkonsums betroffenen Gruppen nicht zu erreichen. Hingegen vernünftige Löhne und humane Arbeitsplatzbedingungen zu schaffen, könnte da schon etwas ändern. Auch bei uns mache ich mir keine Illusionen: Bestimmte Jugendliche rauchen zwar nicht mehr, dafür haben sie Marihuana oder Kokain entdeckt, beide sind in den letzten Jahren unter der Hand relativ erschwinglich und leicht zugänglich geworden.

Denken Sie nicht, dass auch beim Rauchverbot ein gesellschaftlicher Prozess stattfinden wird, nach dem es dann ganz selbstverständlich ist, dass man nicht raucht? Beim Gurtenobligatorium waren die Diskussio­nen genau so heftig. Heute ist das Gurtentragen eine automatische Selbstverständlichkeit.

Wenn die Leute das Rauchen als Ventilfunktion gebrauchen, werden sie ein anderes Ventil benötigen und finden, sollten sie das Rauchen aufgeben. Ob der Ersatz dann gesünder ist oder nicht, bleibt zunächst offen. Was das Rauchen anbelangt, unterscheidet sich ein Verbot in Räumen von anderen Massnahmen, insofern andere Menschen geschädigt werden. Das ist der Grund, warum Verbote in diesem Bereich ethisch begründet sind. Bei der Adipositas ist das nicht mehr der Fall. Deshalb wäre ich in diesem Bereich bei Verboten sehr skeptisch. Warum sollte ein Mensch nicht dick sein? Meines Erachtens ist es kurzsichtig, Übergewicht nur schlecht zu bewerten. Hinsichtlich der Knochenbruchgefahr bei Stürzen im Alter ist es sogar von Vorteil, übergewichtig zu sein. Wenn wir etwas erreichen wollen, sollten wir stets gesellschaftliche Kontexte und Diskurse angemessen berücksichtigen und nicht einseitig auf körperliche Massnahmen setzen.

Unser Gesprächspartner

Dr. theol. Markus Zimmermann-Acklin, geboren 1962 in Niederlahnstein (D), lebt seit 1983 in der Schweiz. Er ist Lehr- und Forschungsrat am Departement für Moraltheologie und Ethik an der Universität Fribourg.
Zimmermann ist Mitherausgeber der Schriftenreihe «Folia bioethica», Mitglied der Schriftleitung bei Ethik in der Medizin und Bioethica Forum sowie Vizepräsident der Zentralen Ethikkommission der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Kürzlich erschienen: Bioethik in theologischer Perspektive. Grundlagen, Methoden, Bereiche, Freiburg i.Ue./Freiburg i.Br. 2010 (2. erg. Aufl., zuerst 2009).

Nach oben