01.01.2014 «Impfen ist nicht nur eine individuelle Frage, sondern hat auch mit sozialer Verantwortung gegenüber Mitmenschen zu tun.»

Interview mit Hans-Peter Roost. Rund ein Viertel der Erkrankten der Masernepidemie von 2006 bis 2009 lebten im Kanton Luzern. Als Folge davon wurden in diesem Innerschweizer Kanton jüngst die Schul­impfungen wieder eingeführt, um die Durchimpfung der Bevölkerung zu verbessern. Ein «spectra»-Gespräch mit Hans-Peter Roost, dem Leiter Infektionskrankheiten und Stellvertreter des Kantonsarztes im Kanton Luzern, über die Motivation von Schulärztinnen und Schulärzten, den Föderalismus und das Impfen als Akt der Solidarität.

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TODO CHRISTIAN

spectra: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und die Eidgenössische Kommission für Impffragen geben den Schweizerischen Impfplan mit allen Empfehlungen für die Ärzteschaft heraus. Welche Bedeutung hat der Impfplan für Sie?

H-P. Roost: Er ist für uns ganz wichtig. Er ist die Grundlage für ein einheitliches Vorgehen in der ganzen Schweiz. Er wird auch regelmässig aktualisiert. Das ist sehr positiv.

Er ist also eine wesentliche Grundlage für Sie ...

Ja, wir nehmen ihn natürlich ernst. Wir haben auf kantonaler Ebene die Aufgabe, den Plan umzusetzen und Neuerungen an die Schulärzte zu kommunizieren.

Tauschen Sie sich mit anderen Kantonen darüber aus?

Ja, es kommt vor, dass spezifische Impffragen per E-Mail mit Experten anderer Kantone abgesprochen werden. Das funktioniert sehr gut. Zum Impfplan selber gibt es nicht viele Anfragen. Erklärungsbedürftig ist der «off-label use», also wenn das Bundesamt für Gesundheit und die Eidgenössische Kommission für Impffragen einen Impfstoff empfehlen, den Swissmedic nicht oder noch nicht zugelassen hat. Das ist für die Ärztinnen und Ärzte ein Problem, denn sie tragen die Verantwortung für die Anwendung der Impfstoffe. Dieser Punkt sollte zwischen BAG und Swissmedic geklärt werden.

Holen sich die Ärzte bei Ihnen Rückendeckung für solche Fälle?

Für Fragen des «off-label use» schon, aber für direkte Impffragen weniger. Der Impfplan ist sehr gut gemacht. Konkrete Fragen werden eher in Expertennetzwerken wie Infovac behandelt.

Gibt es Unterschiede unter den Kantonen, was das Thema Impfen anbelangt?

Ja, jeder Kanton hat sein System, und das ist auch wichtig, um sich den lokalen Gegebenheiten anpassen zu können. Die Kantone tauschen sich auch punktuell aus. Aber die Kantone könnten noch mehr voneinander profitieren. Man sollte einen systematischen Know-how-Austausch pflegen. Gerade bei den Schulimpfprogrammen gäbe es in dieser Hinsicht noch einiges zu optimieren.

«Die Kantone könnten noch mehr voneinander profitieren. Man sollte auch einen systematischen Know-how-Austausch pflegen.»

Was sind die Erfolgsfaktoren, um die Immunisierungsziele auf kantonaler Ebene zu erreichen?

Das sind einerseits Faktoren auf der Systemebene, andererseits Faktoren auf Ebene der Zielgruppen. Zur Systemebene gehören Massnahmen wie die Schulimpfung. Der Kanton Luzern hatte diese zum Beispiel 1996 abgeschafft. Dann kam die Schweizer Masernepidemie von 2006 bis 2009. Ein Viertel der Masernfälle stammte damals aus dem Kanton Luzern. Mit einem Postulat wurde dann die Schulimpfung beantragt und mit Beginn des Schuljahres 2013/14 wieder eingeführt. Solche Massnahmen sind sehr nachhaltig, aber auch aufwendig und anspruchsvoll. Auf der Ebene der Zielgruppen spielt eine glaubwürdige Kommunikation, insbesondere durch die Ärzteschaft, eine wesentliche Rolle.

Der Auslöser für die Wiedereinführung der Schulimpfung in Luzern war also die Masernepidemie?

Ja, denn diese Epidemie hat ein internationales Echo ausgelöst. Luzern ist ein sehr touristischer Ort, und zu der Zeit fand auch gerade die Fussball-Europameisterschaft 2008 statt. Plötzlich gab es im Ausland Warnungen vor Reisen in die Innerschweiz. Die Luzerner wollten nicht mehr der Hot Spot der Masernepidemie sein und wollten etwas dagegen unternehmen. 2006 hatten wir bei den Masern bei zweijährigen Kindern noch eine Durchimpfung mit zwei Dosen von 65%, 2010 liegen wir mit 82% bereits im schweizerischen Durchschnitt. Wir sind noch nicht am Ziel, aber wir haben stark aufgeholt. Auch bei den jüngsten Masernausbrüchen waren wir nur am Rande betroffen. Diese Masernepidemie hat wirklich einen Bewusstseinswandel in der Politik bewirkt, und ich denke, auch in der Bevölkerung hat eine Sensibilisierung stattgefunden.

Die zu tiefe Impfrate ist eigentlich ein Luxusproblem: Die Schweizerinnen und Schweizer fühlen sich zu sicher und schützen sich deshalb nicht mehr mit einer Impfung. Stimmt diese These?

Es gibt tatsächlich eine interessante Diskrepanz. Gegen Reiseimpfungen hört man äusserst selten Einwände. Bei den Basisimpfungen ist das anders. Impfungen gehören zu den grössten Erfolgen der Medizin. Man denke nur an Pocken, Kinderlähmung oder Diphtherie. Diese Krankheiten konnten auch dank der Impfung stark reduziert oder ausgerottet werden.

«Impfungen gehören zu den grössten Erfolgen der Medizin. Man denke nur an Pocken, Kinderlähmung oder Diphtherie. Diese Krankheiten konnten auch dank der Impfung stark reduziert oder ausgerottet werden.»

Den Erfolg von Impfungen kann man nicht sehen, da nicht erkannt wird, wie viele Krankheitsfälle verhütet worden sind. So konzentriert man sich auf das, was man sieht oder spürt, also die Nebenwirkungen, die in seltenen Fällen auftreten können.

Wie haben Sie es in Luzern geschafft, das Bewusstsein für die Notwendigkeit der Masern­impfung auch nach der Masern­epidemie aufrechtzuerhalten und jetzt eben diese Schulimpfung wiedereinzuführen?

Der demokratische Entscheid von Kantons- und Regierungsrat zur Wiedereinführung der Schulimpfungen bildet die Grundlage für die Umsetzung. Ein wichtiger Erfolgsfaktor für die Schulimpfung sind engagierte Schulärztinnen und Schulärzte, eine Mehrheit von ihnen macht bei der Wiedereinführung der freiwilligen Schulimpfungen mit. Zudem besteht eine gute Kooperation mit dem Verband Luzerner Gemeinden und den Schulen.

Haben sich die Krankenkassenverbände gegen die Wiedereinführung der Schulimpfung gewehrt?

Die Tatsache, dass es zwei Krankenkassenverbände gibt, hat die Verhandlungen erschwert. Bei den Tarifen wurde sehr hart verhandelt. Es ging um die strittige Frage zwischen der Ärzteschaft und den Krankenkassen, wie viel pro Impfung bezahlt wird. Wir hatten in diesen Verhandlungen eine Vermittlerrolle.

Wie sieht die Lösung aus?

Wir haben mit den beiden Verbänden separate Verträge ausgehandelt. Was die Tarife anbelangt, sind die Verträge identisch, aber bei gewissen Inhalten sind sie unterschiedlich. Und das macht die Einführung der freiwilligen Schul­impfungen kompliziert.

Sie haben vorhin gesagt, die Mehrheit der Schulärztinnen und Schulärzte machen bei der Schul­impfung mit. Es gibt also solche, die nicht mitmachen.

Ja, von ihnen gibt es zwei Gruppen. Einerseits die Impfkritiker, meist sind es Alternativmedizinerinnen und Alternativmediziner, die sind oft wenig begeistert von den Impfungen. Andererseits gibt es jene Ärztinnen und Ärzte, die sich zwar für die Impfung, aber nicht für die Schulimpfung engagieren. Für sie ist die Schulimpfung schlicht zu kompliziert, zu aufwendig oder auch zu schlecht bezahlt. Sie halten die Impfung und Beratung in ihrer Praxis für besser und sind teilweise auch der Ansicht die Abgeltung sei gerechter und besser, wenn sie die Impfungen in ihrer Praxis durchführen und über die Krankenkassen abrechnen. Für gewisse Argumente habe ich Verständnis, denn es gibt tatsächlich mehr Aufwand, auch für die Schulen. Um den Aufwand möglichst gering zu halten, wurde die Impfung in die bestehende obligatorische schulärztliche Untersuchung integriert. Dabei wurde den Schulärztinnen und Schulärzten ein organisatorischer Spielraum überlassen. Diese Auseinandersetzung war und ist intensiv. Eine Fachgruppe mit Vertretern der Schulen und der Ärzteschaft wurde gebildet, um den Einführungsprozess zu begleiten. Es war jedoch nicht möglich, jede einzelne Meinung der zahlreichen Akteure zu berücksichtigen. In kurzer Zeit konnten wir viele Schulärztinnen und Schulärzte gewinnen – die Mehrheit macht, wie schon erwähnt, mit.

Welche Vorteile hat denn die Schulimpfung gegenüber der Impfung in der Hausarztpraxis?

Untersuchungen haben gezeigt, dass Kantone mit einem Schulimpfprogramm eine wesentlich höhere Durchimpfung bei den offiziell empfohlenen Basisimpfungen wie Masern/Mumps/Röteln, Kinderlähmung, Diphtherie, Starrkrampf, Keuchhusten, Varizellen und Hepatitis B aufweisen. Über die Schule können  auch jene Kinder respektive jene El­tern erreicht werden, die das Impfen schlicht und einfach vergessen haben. Unser für die Eltern kostenloses Schul­impfprogramm basiert auf Freiwilligkeit.

«Unser für die Eltern kostenloses Schulimpfprogramm basiert auf Freiwilligkeit. Es wird also niemand dazu gezwungen, sich in der Schule oder überhaupt impfen zu lassen.»

Es wird also niemand dazu gezwungen, sich in der Schule oder überhaupt impfen zu lassen. Wer lieber zum Arzt oder zur Ärztin geht und eine individuelle Beratung wünscht, kann dies nach wie vor tun. Die Schulimpfung ist lediglich ein erweitertes Angebot.

Was müssen Eltern im Kanton Luzern tun, wenn sie ihr Kind gar nicht oder lieber beim Hausarzt impfen lassen möchten?

Bisher war es so, dass der Schularzt oder die Schulärztin bei den obligatorischen schulärztlichen Untersuchungen die Impfausweise kontrolliert und eine Impfempfehlung ausgesprochen hat. Auf einer Karte wurden die empfohlenen Impfungen angekreuzt. Dann hatten die Eltern die Wahl, zu ihrer Ärztin oder ihrem Arzt zu gehen und das Kind impfen zu lassen oder eben nicht. Dar­an hat sich eigentlich nichts geändert, ausser, dass die Eltern jetzt eine neue Option haben, nämlich die kostenlose Schulimpfung. Sie können auf einer Karte ankreuzen, ob und welche Impfungen ihre Kinder bekommen sollen. In jedem Fall wird aber kein Kind ohne die schriftliche Einwilligung der Eltern geimpft.

Sie haben die Schwierigkeiten bei der Wiedereinführung der Schulimpfung schon angetönt. Das sind etwa die Ärzte, die ihre Pfründe gefährdet sehen. Wie war es mit den Schulen, denen ohnehin schon viele ausserschulische Anliegen aufgebürdet werden?

Als ehemaliger Lehrer habe ich grossen Respekt davor, was die Schulen leisten. Deswegen war es uns ein grosses Anliegen, die Impfung so weit als möglich in bestehende Prozesse einzugliedern und den administrativen Aufwand so zu minimieren. Aber ganz ohne Mehraufwand geht es leider nicht. Wir haben in allen Rektorenkonferenzen vor Ort informiert und haben Anliegen und Anregungen entgegengenommen. Wir sind jetzt im Pilotjahr und werden danach eine Evaluation durchführen, um die Prozesse zu optimieren.

Wie sind die Reaktionen der Eltern?

Die Schulimpfung ist gerade erst gestartet, deswegen gibt es bisher noch nicht so viele Rückmeldungen. Das wird sich bestimmt noch ändern, aber sie werden sich wohl eher an die Schule oder an den Schularzt oder die Schulärztin wenden. Aber wir sind natürlich auch offen für Fragen.

Gibt es Informationsmaterial für die Eltern?

Ja, wir informieren im Rahmen des bestehenden Elternbriefes und über unsere Website, die wir mit Erfahrungsberichten von Experten und Betroffenen in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit ausbauen. Wir beantworten Fragen natürlich auch individuell und persönlich.

Derzeit läuft die nationale Kampagne zur Masernelimination. Wie steht der Kanton Luzern dazu?

Vor dem Hintergrund der letzten Epidemie begrüssen wir, dass der Bund hier die Führung übernommen hat und dass es eine einheitliche Strategie gibt. Die Strategie ist umfangreich und komplex und unsere Ressourcen sind begrenzt. Deswegen konzentrieren wir uns momentan auf die Wiedereinführung der Schulimpfung und werden zudem die Kommunikationsebene verstärken.

Wäre es nicht besser, wenn die Kantone und Gemeinden Schul­ärztinnen und Schulärzte anstellen würden und vom schulärztlichen Milizsystem wegkommen würden?

In den grossen Schweizer Städten ist dies ja bereits heute so. Und dieses System bringt viele Vorteile. In ländlichen Gegenden wäre es aus Ressourcengründen kaum möglich, amtliche Schulärztinnen und Schulärzte einzustellen.

Einige Kantone haben keine Schulimpfung. Warum nicht?

Das sind Auswirkungen des Föderalismus. Ich denke aber, man könnte weitere Kantone für die Schulimpfung gewinnen, wenn es darüber einen sys­te­ma­tischen Austausch gäbe. Es gibt ja die verschiedensten Systeme, wie man Schulimpfungen durchführen kann, und alle Kantone könnten von diesem breitgefächerten Know-how profitieren. Ich denke, dann würden auch weitere Kantone dazu motiviert werden.

Was könnte der Bund für einen solchen nationalen Austausch tun?

Er könnte zum Beispiel ähnliche Strukturen wie bei der Umsetzung der kantonalen Alkohol-Aktionspläne schaffen. Dort kennt man regelmässige Treffen, bei denen die Kantone über ihre Programme im Bereich Alkohol sprechen oder sich gegenseitig ihre verschiedenen Aktivitäten vorstellen.

Wie werden Sie mit Kritik an Impfungen konfrontiert?

Kritik und Fragen kommen oft direkt zu uns und wir beantworten diese auch. Dieser Dialog ist wichtig und man muss die Argumente der Kritiker ernst nehmen. Für die Impfungen, die national empfohlen werden, ist der Erfolg überwältigend klar belegt. Wir sind für den Dialog mit Kritikern gerüstet und verfügen über Wissen und viel Erfahrung in diesem Bereich. Die Masernimpfung wird zum Beispiel schon seit über vierzig Jahren durchgeführt, und wir wissen auf internationaler Ebene sehr viel darüber, sowohl über die Wirkungen als auch über die Nebenwirkungen. Dieses Wissen sollte jedoch besser kommuniziert werden. Da sind wir Experten in der Pflicht. Aber hier kommen auch die Medien ins Spiel. Diese mögen Kontroversen und geben den verhältnismässig wenigen Gegnern überproportional viel Raum in der Berichterstattung. Es ist bekannt, dass man durch eine Nebenwirkung der Impfung einen Schaden erleiden kann. Die Wahrscheinlichkeit ist zwar im Vergleich zur natürlichen Erkrankung sehr klein. Im neuen Epidemiengesetz ist der Umgang mit solchen Einzelfällen geregelt.

Sehen Sie die Förderung der Glaubwürdigkeit von Impfungen als Aufgabe des Bundes?

Ja, ich denke schon. Der Impfplan kommt ja vom Bund. Für uns sind jene Menschen besonders wichtig, die begreiflicherweise mit der Komplexität von Impfungen überfordert und verunsichert sind. Ich denke vor allem an Eltern. Dort sollte man am meisten investieren und nicht dort, wo es eher um einen Glaubensstreit geht. Zusätzlich zum Bund engagieren sich auch Kantone bei der Kommunikation über Impfungen. Ich denke, das Modell im Kanton Luzern mit einem Expertenrat, der auch öffentlich auftritt, ist sinnvoll. Das sind zum Teil Leute, die Krankheiten, die durch Impfungen verhütet werden können, aus der Arztpraxis, der Wissenschaft und von der ärztlichen Arbeit im Ausland kennen. Sie haben gesehen, welchen Schaden diese Krankheiten anrichten können. Oder Menschen, die eine dieser Krankheiten durchgemacht haben und wissen, dass sie nicht harmlos war. Solche Leute sind glaubwürdig.

Impfungen auch gegen Widerstände zu propagieren, ist für Sie persönlich ja nichts Neues ...

Genau, ich habe früher im BAG die nationale Impfpromotion aufgebaut. Da habe ich erlebt, wie herausfordernd es ist, Impfempfehlungen erfolgreich zu kommunizieren. Ich verstehe, dass Impfungen beispielsweise nicht der vordringlichste Gedanke einer jungen Mutter sind. Dazu kommt, dass sie im Internet eine Flut von Informationen zu diesem Thema findet, auch sehr viele kritische. Es ist auch nicht ganz einfach zu verstehen, warum man sich nun gegen eine Krankheit impfen soll, die man noch nie gesehen hat. Wenn man hier etwas verbessern möchte, muss man sich den Lebenslauf von der Geburt bis ins hohe Alter genau anschauen. Erste Schlüsselpersonen sind demnach die Gynäkologinnen, Gynäkologen und Hebammen, dann kommen die Kinderärztinnen, Kinderärzte und die Elternberatung, dann die Kitas, Schulen und die Rekrutenschule. Es gibt so viele Möglichkeiten, Kontakte für Impffragen zu nutzen. Auch die Ärztin oder der Arzt könnte die Patienten zum Beispiel auffordern, den Impfausweis zu einer Konsultation mitzubringen, auch wenn es bei dieser gar nicht ums Impfen geht. Auch das Reminder-System, wie es bei Zahnärztinnen und Zahnärzten oder Gynäkologinnen und Gynäkologen üblich ist, könnte man für das Impfen anwenden. So wäre auf der individuellen Ebene viel zu erreichen.

Die Strategie der Wahl ist also: Auf allen Ebenen kleine Schritte unternehmen. Wie kann die Wichtigkeit von Impfungen besser ins öffentliche Bewusstsein gerückt werden?

Wir sollten dafür sorgen, dass die grosse schweigende Mehrheit, die sich impft, eine Stimme bekommt. Wir hören überproportional viele impfkritische Stimmen. Zwar soll man diese Stimmen ernst nehmen und daraus lernen, aber die Menschen, die sich nicht impfen lassen, sind in der Schweiz eine kleine Minderheit. Deswegen möchten wir Experten und Betroffene zu Wort kommen lassen. So könnte das Bewusstsein gestärkt werden, dass Impfen nicht nur eine individuelle Frage ist, sondern auch mit Verantwortung gegenüber anderen Menschen zu tun hat, gegenüber Menschen auch in andern Ländern. Es sterben zum Beispiel weltweit immer noch etwa 150 000 Menschen jährlich an Masern, vor allem Kinder. Hier geht es um Solidarität. Die Schweiz hat beim grossen Masernausbruch 2006–2009 die Masern in verschiedene Länder exportiert, die ein weniger ausgebautes Gesundheitssystem haben als wir. Durchaus wahrscheinlich, dass deswegen Menschen zu Schaden gekommen sind.

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