07.01.2018 Nachgefragt: am Symposium «Koordinierte Versorgung» vom 15. Dezember 2017 in Bern

Interviews mit Isabelle Durand-Zalieski und Lea von Wartburg. Im Rahmen des Symposiums «Koordinierte Versorgung für (hoch-)betagte, multimorbide Patientinnen und Patienten», das am 15. Dezember in Bern durchgeführt wurde, haben wir uns mit einer der Referentinnen, mit Dr. méd. Isabelle Durand-Zalieski, Direktorin der «Unité de recherche clinique en économie de la santé d’Ile-de-France», Paris, unterhalten. Sie leitet das landesweite französische Projekt PAERPA, das Massnahmen der koordinierten Versorgung älterer Menschen unterstützt, damit diese länger autonom leben können. Im Anschluss daran stand uns Lea von Wartburg, die Projektleiterin «Koordinierte Versorgung» des BAG, für Fragen zum Stand der Dinge in der Schweiz zur Verfügung.

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TODO CHRISTIAN

Am Symposium «Koordinierte Versorgung für (hoch-)betagte, multimorbide Patientinnen und Patienten» vom 15. Dezember wurde über die realisierten Massnahmen für eine erste Patientengruppe informiert – von der gesundheitlichen Vorausplanung (Advance Care Planning) über die Spitalentlassung und «Good Practice» im Bereich der spezialisierten, geriatrischen Versorgungsstrukturen bis hin zur Klärung von Finanzierungsfragen.  

Die Gastreferentin Isabelle Durand-Zalieski hat das in Frankreich umgesetzte Programm «Parcours santé des aînés – des acteurs coordonnés pour une autonomie préservée» präsentiert. Dieses hat zum Ziel, die Hauptfaktoren für vermeidbare Hospitalisationen (Depression, Sturz, Probleme im Zusammenhang mit der Medikation) frühzeitig zu erkennen und die Koordination der Fachpersonen zu verbessern.

Lea von Wartburg betreut beim BAG das Projekt «Koordinierte Versorgung». Ziel dieses Projekts ist, die koordinierte Versorgung für diejenigen Patientengruppen zu verbessern, die viele unterschiedliche und aufwändige Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Als erste Patientengruppe standen (hoch-)betagte, mehrfach erkrankte Menschen im Fokus.

::: Interview mit Isabelle Durand-Zaleski :::

Die Menschen heute werden älter und befinden sich länger in einem guten gesundheitlichen Zustand. Trügt diese Annahme?

Nein, das stimmt durchaus. Daten der WHO zeigen, dass sich die Lebenserwartung überall erhöht hat und die gewonnenen Jahre länger ohne gesundheitliche Probleme gelebt werden können. In einer kürzlich erschienenen Publikation des französischen Gesundheitsministeriums heisst es jedoch, dass die längere Lebenserwartung ohne Beeinträchtigung nicht mehr weiter steigt. Weil man länger lebt, heisst das also nicht, dass man länger gesund lebt. Die Jahre, die wir länger leben, sind oft Jahre in weniger guter Gesundheit.

Wir möchten erreichen, dass die Bevölkerung alle gewonnen Lebensjahre in möglichst guter Gesundheit verbringt. Das ist heute nicht der Fall.

Weshalb ist eine koordinierte Versorgung für ältere Menschen so wichtig?

Weil in den meisten Ländern die älteren Menschen häufig mehrere Angebote in Anspruch nehmen, sowohl aus dem medizinischen, paramedizinischen als auch sozialen Bereich. Jüngere Menschen haben meist ein medizinisches Problem, für das sie einen Facharzt benötigen. Ein Diabetiker oder eine Diabetikerin etwa einen Endokrinologen. Bei älteren Menschen kommen andere mit der Krankheit verbundene Leiden hinzu und erfordern andere Fachärzte oder Gesundheitsfachpersonen.

Was unterscheidet Ihren «Parcours de santé des ainés» von anderen Konzepten zur koordinierten Versorgung? Was ist das Besondere daran?

Der generelle Rahmen war, dass wir uns um diejenigen älteren Menschen kümmern wollten, die dem Risiko ausgesetzt sind, ihre Autonomie zu verlieren. Da wollten wir mit präventiven Angeboten entgegentreten.

Danach haben die Regionen ihre spezifischen Probleme ermittelt. Die ländlich geprägte Normandie hat ganz andere Probleme als ein Stadtteil von Paris, etwa in Bezug auf die Vereinsamung oder den Zugang zur medizinischen Versorgung. All das war auch ein Bruch mit den in Frankreich üblichen zentralistischen Herangehensweisen.. Ein Problem, das sie in der Schweiz zweifellos nicht haben.

Interessant war auch die Möglichkeit, mit dem ärztlichen Spitalmodell zu brechen und Professionen ausserhalb des Spitals wie Offizin-Apotheker und -Apothekerinnen in die Versorgungskette einzubeziehen. Zum einen, weil es viele Apotheken gibt, zum andern, weil die Apothekerinnen und Apotheker die Kranken häufiger sehen als die Ärzte. (Im Europavergleich hat die Schweiz eine geringe Apothekendichte. In der Schweiz Deutschland kommen auf 10 000 Einwohner 2,2 Apotheken, in Frankreich 3,3, in Belgien 4,4 und in Spanien sogar 4,7; Anm. der Redaktion). Es scheint auch, dass die Patientinnen und Patienten zu den Apothekerinnen und Apotheker mehr Vertrauen haben als zu Ärzten. Dies vor allem, weil sie sich mehr Zeit nehmen für ein Gespräch. Man wollte also über die Apotheken die Menschen mit erhöhtem Risiko ausfindig machen, beispielsweise Menschen, die viele Verschreibungen erhalten.

Eine weitere Massnahme war zudem, dass ein Spital systematisch ältere Personen erfasst, die notfallmässig eingeliefert werden. Mit 80 Jahren – heute vielleicht erst mit 85 Jahren – ist das Alter, in dem alle Gefahren für gesundheitliche Probleme und Abhängigkeiten steigen. Ab diesem Alter geraten alle in Panik: die Familie, die Hausärzte, die Angestellten der Altersheime... Da werden die älteren Menschen schnell in die Notfallaufnahme gebracht und hospitalisiert. Doch soweit sollte es gar nicht erst kommen.

Frankreich ist selbstverständlich nicht das einzige Land, das solche Programme umgesetzt hat. In der Arbeitsgruppe «High Need, Hight Cost Patients» des Commonwealth Fund, tauschen sich Länder über ihre Erfahrungen aus. Darunter sind erfolgreiche Projekte aus Kanada oder Schweden. In den präsentierten Studien fällt auf, dass die Interventionen für eine relativ kleine Population sehr arbeits- und bildungsintensiv umgesetzt werden. Auch berichten alle, die Kosten würden mit solchen Interventionen gesenkt, sie ignorieren aber meist den enormen Koordinationsaufwand, der dahinter steckt. Wenn Sie schon einen älteren Angehörigen betreut haben, der hospitalisiert werden musste, dann wissen Sie, dass diese Aufgabe schnell zu einem Vollzeitpensum anwachsen kann: Sie überwachen, dass alles gut läuft, die nächsten Behandlungen vereinbart werden etc.

Man darf all diese Programme nicht überbewerten. Diejenigen, die laufen, laufen. Aber sie haben ihren Preis. Doch man muss alles versuchen, geeignete Massnahmen zu finden. Wäre dies einfach, hätte man sie längst gefunden. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, sie auf andere Begebenheiten herunter zu brechen («Scalability»). Was für einen Kanton gut funktioniert, muss nicht gezwungenermassen in der ganzen Schweiz funktionieren. Wir haben in Frankreich gesehen, dass auf kleinem Raum etwas gut funktioniert hat, aber ich bin nicht sicher, ob das so einfach skalierbar ist.

::: Fragen an Lea von Wartburg :::

Weshalb engagiert sich der Bund für die koordinierte Versorgung?

In Zukunft wird es mehr ältere Menschen und mehr Menschen mit (mehrfachen) chronischen Krankheiten geben. Die Behandlungsmöglichkeiten werden aufgrund der medizinisch-technischen Fortschritte weiter zunehmen. Umso wichtiger wird daher auch die Koordination der Versorgung, um unnötige Behandlungen, Qualitätseinbussen und überflüssige Kosten zu vermeiden. Der Bundesrat hat sich deshalb in der Agenda «Gesundheit2020» das Ziel gesetzt, die koordinierte Versorgung zu verbessern.

Wie weit ist die Gesundheitsversorgung in der Schweiz heute schon auf eine koordinierte Versorgung eingerichtet?

Es gibt heute bereits eine grosse Zahl an Modellen und Ansätzen zur besseren Koordination der Versorgung. Dies zeigt eine Erhebung des Obsan von 2015/2016.(1) Insgesamt wurden 162 solcher «Initiativen» (Organisationen, Netzwerke, Modelle, Programme usw.) identifiziert. Davon wurden 50 Prozent zwischen 2010 und 2016 lanciert. Die grosse Mehrheit der Initiativen verfolgt das Ziel, die Koordination und Integration der Leistungen zu verbessern und unerwünschte Ereignisse sowie Kosten zu reduzieren. Die Erhebung macht aber auch sichtbar, dass es eine grosse Vielfalt solcher Modelle gibt. Sie sind unterschiedlich organisiert, insbesondere bezüglich der beteiligten Berufsgruppen, der Versorgungsebenen und der Ziele.

Was sind deren dringlichsten Aufgaben, damit diese gegebenenfalls noch verbessert werden kann?

Damit die Gesundheitsversorgung insbesondere von multimorbiden Patientinnen und Patienten zukünftig besser koordiniert erfolgt, braucht es neue Ansätze für die medizinische Versorgung. Ein zentrales Element dabei sind multiprofessionell zusammengesetzte Behandlungsteams. Die Herausforderung besteht darin, insbesondere die ambulante Grundversorgung besser auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten auszurichten und positive Anreize zu implementieren, um die Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern zu verbessern. Es braucht eine Verschiebung von «diagnoseorientiert» zu «patientenzentriert». Patientenzentriertheit ist ein Ansatz in der Gesundheitsversorgung, der bewusst die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ins Zentrum stellt.

(1) Vgl. Schusselé et al. (2017): Integrierte Versorgung in der Schweiz. Ergebnisse der 1. Erhebung 2015–2016 (Obsan Dossier 57). Neuchâtel http://www.obsan.admin.ch/de/publikationen/soins-integres-en-suisse

Mit dem Symposium vom 15. Dezember 2017 hat das BAG Projektarbeiten abgeschlossen, die unter Einbezug von verschiedenen Akteuren umgesetzt wurden. Drei Berichte und eine Broschüre zeigen praxisnah auf, wie die koordinierte Versorgung die Lebensqualität von mehrfach erkrankten, hochbetagten Menschen verbessern kann. Diese Publikationen sind auf der Website des BAG verfügbar.

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Lea von Wartburg, Sektion Nationale Gesundheitspolitik,

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