01.07.2013 «L’école est un milieu de vie central jouant un rôle déterminant dans l’acquisition d’habitudes de vie et de compétences qui ont des effets positifs sur la santé. Elle devrait être un modèle.»

Entretien avec Daniel Frey. Daniel Frey coordonne de nombreux domaines. En tant que directeur des services de santé scolaires de la principale ville suisse, il est confronté à toutes les questions relevant de la santé des élèves et de leur famille, mais aussi de leurs enseignants. Selon cet expert, quels sont les domaines les plus problématiques? Quelles évolutions observe-t-il et quelles sont ses attentes envers les autres acteurs du secteur de l’éducation et de la santé?

Photos «L’école est un milieu de vie central jouant un rôle déterminant dans l’acquisition d’habitudes de vie et de compétences qui ont des effets positifs sur la santé. Elle devrait être un modèle.»

TODO CHRISTIAN

spectra: Monsieur Frey, vous êtes directeur des services de santé scolaires de la ville de Zurich. Quels sont pour vous les plus grands défis à relever?

Daniel Frey: Il s’agit en permanence de contrôler et de faire évoluer, en fonction des besoins, le contenu des nombreuses offres de conseil et prévention éprouvées et de qualité proposées par le vaste service interdisciplinaire de santé publique que sont les services de santé scolaires avec leurs quatre départements spécialisés (service de médecine scolaire, service de psychologie scolaire, service de médecine dentaire scolaire et service de prévention des dépendances) et d’établir durablement ces offres. D’autre part, il faut savoir avoir du flair et identifier précocement les points sur lesquels nous pouvons mettre efficacement l’accent en tant qu’institution de santé publique. Dans le domaine de la santé, les tendances fréquentes et importantes pour les politiques sanitaires dépendent des évolutions de toute la société, comme du mode de vie moderne et des progrès médicaux et techniques, par exemple.

Pourriez-vous nous donner des exemples actuels?

L’épidémie de surpoids consécutive à un manque d’exercice et une mauvaise alimentation dès la petite enfance, ainsi que les problèmes de santé graves et chroniques qui en résultent ou l’apparition de nouvelles formes de dépendance en sont bien sûr des exemples. La santé psychique des enfants, mais aussi des enseignants est également de plus en plus au centre des préoccupations. Autre exemple: le nombre croissant d’enfants qui ont besoin d’un suivi médical considérable et que l’école doit intégrer. L’école est aussi confrontée à ces grandes tendances et à leurs conséquences et on a envers elle les mêmes attentes, en termes de potentiel de prévention, qu’envers les offres de nombreux services spécialisés externes. Le danger est de vouloir traiter trop de sujets en même temps et de tomber dans un polypragmatisme inefficace, peu coordonné et souvent peu durable. Cela peut facilement amener à avoir des exigences trop grandes. On exige déjà beaucoup des écoles au travers des réformes scolaires et toute requête non directement liée à leurs «missions-clés» est souvent perçue comme une charge supplémentaire.  

Vous mentionnez les réformes scolaires. N’offrent-elles pas justement l’opportunité d’intégrer la promotion de la santé à l’école?

Oui, je conçois les choses ainsi. Aux côtés des familles, l’école, qui assume de plus en plus des tâches de prise en charge, devient toujours davantage, et pendant une période de plus en plus longue, un milieu de vie central déterminant dans l’acquisition d’habitudes de vie et de compétences qui ont des effets positifs sur la santé. L’école peut et devrait avoir un caractère exemplaire, ce qui pourrait avoir un impact positif sur les habitudes au sein des familles. Selon moi, l’introduction des directions d’école est aussi une grande opportu­nité. En tant que cadres dirigeants d’une organisation très complexe, elles peuvent beaucoup contribuer à l’instauration de valeurs et de comportements communs et d’un bon climat scolaire. Il a été prouvé que cela a des répercussions positives sur la santé et les performances des enfants et des enseignants. Le problème est que beaucoup de directions d’école sont surchargées de tâches administratives. Il leur reste trop peu de temps pour des sujets stratégiques tels que la promotion de la santé.

Les directions d’école en Suisse alémanique existent depuis environ dix ans. Elles devaient notamment veiller au bien-être du personnel enseignant. Comment vont les enseignants aujourd’hui?

Selon des estimations prudentes, environ 10% des enseignants à Zurich se trouvent vraisemblablement dans un état critique de surmenage chronique. Cela représente environ 200 enseignants et 4000 élèves indirectement touchés. Nous aurons bientôt des chiffres actuels sur la santé des enseignants. Nous menons actuellement une enquête auprès des collaborateurs sur le travail et la santé à Zurich à laquelle participent également des enseignants. Nous devons impérativement garder un œil sur la santé des enseignants dans le cadre de la promotion de la santé à l’école. Une relation vivante entre enseignants et élèves reste le principal facteur de réussite scolaire. Le burnout met en péril la santé des enseignants et la réussite scolaire des enfants. La direction de l’école a une grande responsabilité; «la santé est l’affaire de la direction». Pour les sensibiliser à ce thème et les soutenir, nous avons envoyé, à toutes les écoles, la brochure «Burnout in der Schule: Früh erkennen und vorbeugen». Plus de 300 enseignants ont aussi participé à des ateliers sur ce thème.

Les données sur l’état de santé des enfants sont aussi importantes pour développer des stratégies efficaces. Comment voyez-vous le rôle des services de médecine scolaire dans les cantons?

C’est exact. La collecte de données est très importante pour identifier des tendances sanitaires, élaborer des stratégies et des mesures et les évaluer. Ce sont «des données pour agir».
Grâce à leur accès systématique à tous les élèves, les services totalement dédiés à la santé scolaire pourraient davantage contribuer à l’amélioration des bases de données sur la santé des enfants et des adolescents en Suisse, qui restent insuffisantes à ce jour. Depuis 2005, les services de santé scolaires des villes de Bâle, Berne et Zurich ont, par exemple, mis en place un programme de surveillance de l’IMC des élèves, soutenu financièrement par Promotion Santé Suisse, auquel d’autres villes et cantons viennent actuellement se rattacher. Ce programme fournit les données les plus complètes en Suisse sur l’évolution du surpoids et de l’obésité chez les enfants en âge scolaire. Dans certains cantons et certaines villes, cela fait longtemps qu’on recueille régulièrement des données sur la vaccination ou la prévalence des caries. Depuis peu, ces villes mènent aussi un vaste programme de surveillance sanitaire périodique pour recueillir des données sur l’évolution psychique, physique et sexuelle, sur les expériences de violence, etc. Ces collectes de données, souvent communales, sont malheureusement trop peu coordonnées et leur potentiel est largement sous-exploité. L’instauration d’une collaboration semblable à la surveillance de l’IMC entre différents services totalement dédiés à la santé et des acteurs nationaux tels que l’OFSP et/ou Promotion Santé Suisse pourrait permettre de nettement améliorer les données, disponibles en Suisse, sur la santé de l’enfant et de l’adolescent.

Que vous révèlent ces données?

Les enfants sont généralement en bonne santé. Toutefois, les problèmes et les risques sanitaires varient beaucoup au sein de la population. Souvent, on constate un gradient social dans leur distribution. Cela vaut pour la plupart des risques sanitaires fréquents tels que la consommation de stupéfiants, le manque d’exercice, le surpoids et leurs conséquences sur la santé. Par exemple, le surpoids, y compris ses formes sévères (obésité), est deux à trois fois plus fréquent dans les quartiers de Zurich où le statut social et le niveau de formation moyens sont bas que dans ceux où ils sont élevés. En résumé, on peut dire que selon la problématique et l’âge, entre 10 et 20% des enfants ont des problèmes physiques et/ou psychiques qui pourraient être traités ou évités grâce à la prévention. Souvent, plusieurs de ces troubles sont cumulés par un seul enfant et dans une même famille. On peut donc identifier des groupes à risque, ce qui est important pour une prévention ciblée. Avec nos données, nous souhaitons bien sûr contrôler aussi l’efficacité de nos mesures. Nous pouvons par exemple prouver qu’au cours des deux à trois dernières années, la part des enfants en surpoids en âge d’aller au jardin d’enfants s’est lentement stabilisée ou a même baissé. Des éléments indiquent que le nombre d’enfants en surpoids de la quatrième à la huitième année s’est stabilisé à un haut niveau.

Quelles étaient ces mesures?

Pour faire simple, les mesures pour la prévention du surpoids visent à obtenir un équilibre entre apports et dépenses d’énergie, c’est-à-dire à ce que les enfants fassent beaucoup d’exercice et aient une alimentation saine et équilibrée. Dans la pratique, de nombreux facteurs compliquent cependant beaucoup les choses et les mesures doivent intervenir à des niveaux très différents – au niveau des conditions et du comportement. Nos directives alimentaires, déclarées par les autorités scolaires comme ayant force obligatoire pour les écoles et les accueils parascolaires, constituent la base. Elles impliquent que la restauration proposée par ces établissements respecte des consignes pour une alimentation saine. Ces directives s’accompagnent d’informations pour le personnel scolaire et d’encadrement concernant les collations saines à l’école et dans les accueils parascolaires, pendant les fêtes d’anniversaire, etc. Les écoles et accueils parascolaires doivent ouvrir la voie en donnant le bon exemple. Dans le cadre du projet «Purzelbaum», nous avons, par ailleurs, aménagé environ 80 jardins d’enfants pour encourager la motricité et proposons aux collaboratrices de ces structures une formation continue sur l’exercice et l’alimentation. Les parents sont aussi étroitement impliqués. En vue de l’encouragement précoce, qui constitue une priorité de la législature, le projet est désormais élargi aux structures d’accueil de l’enfance (niveau préscolaire). Une détection et une intervention précoces sont particulièrement importantes, car les conséquences d’un manque d’exercice et d’une mauvaise alimentation sont visibles dès le jardin d’enfants: en moyenne, 10 à 15% des enfants sont en surpoids dès cet âge. Outre les offres destinées à tous les enfants, nous donnons des cours spéciaux aux enfants en surpoids tels que l’offre «Fit im Wasser» (en forme dans l’eau): ces enfants aiment faire de l’exercice dans l’eau, où ils ne sentent pas autant leur poids.

Y a-t-il seulement des règles ou aussi des interdictions?

Nous ne travaillons ni avec des règles, ni avec des interdictions. Nous essayons de mettre en place des conditions et des offres dans lesquelles faire de l’exercice va de soi et opter pour une restauration saine est plus facile, selon la devise «make the healthy choice an easy choice».

Il s’agit de recommandations aux écoles. Qu’en est-il avec les parents?

Nos directives sont très bien acceptées dans les accueils parascolaires et par la plupart des parents. Nous recevons parfois des appels de parents qui constatent que du chocolat ou des boissons sucrées est toujours vendu pendant les pauses dans certaines écoles. Il est absolument primordial que les parents s’impliquent dans la problématique de l’alimentation et de l’exercice. Lors de l’entrée à l’école – au jardin d’enfants – les parents reçoivent une brochure attractive sur les goûters avec des recommandations très simples sur le plan didactique pour composer des encas sains selon le système de feux tricolores. Ces dépliants, qui apportent une aide au quotidien, sont affichés sur de nombreux réfrigérateurs.

Existe-t-il aussi des coopérations avec l’économie privée?

Oui, le principal traiteur pour les accueils parascolaires de la ville de Zurich a adopté nos directives alimentaires comme base pour la planification des menus, ce qui lui a déjà valu des prix. Cette mesure a un impact positif sur la restauration offerte à plus de 10 000 enfants de la ville de Zurich. Nous avons aussi développé un système d’icônes pour les composants des menus. Par exemple, des icônes indiquent «pauvre en sucre», «riche en graisses», «riche en fibres», etc. Cela permet aux responsables de ces structures de choisir plus facilement des composants sains dans les menus. D’une manière générale, je pense qu’il est souhaitable de collaborer avec l’économie pour l’alimentation, car celle-ci joue un rôle primordial dans l’approvisionnement de la population. Rien ne s’oppose notamment à ce qu’une entreprise puisse améliorer sa position sur le marché grâce à des offres saines et écologiques. Mais il ne faut pas être naïf: les entreprises ne fonctionnent qu’en faisant des profits. C’est ce qui oriente leur stratégie. Malheureusement, l’industrie alimentaire investit des sommes énormes dans des publicités ciblant les enfants et ne respecte alors pas la pyramide alimentaire en promouvant le plus les produits que nous recommandons le moins.  

Que faites-vous pour la santé psychique?

La santé psychique est beaucoup plus difficile à comprendre que le surpoids ou les caries, pour lesquels nous disposons d’indicateurs plus ou moins clairs. D’après la mesure des DALY (Disability Adjusted Life Years), les maladies psychiques constituent une part croissante de la charge de morbidité principale de la population. Il faut savoir qu’au moins 50% des maladies psychiques fréquentes chez l’adulte (troubles anxieux, dépressions, troubles obsessionnels, TDAH) apparaissent dès l’enfance et l’adolescence. L’objectif de nos mesures est donc le dépistage et l’intervention précoces. Nous élaborons, actuellement, un concept en ce sens avec un plan de mesures. Par exemple, pour les adolescents à risque de suicide, nous voulons faire disparaître le tabou qui entoure le sujet et sensibiliser les enseignants. Nous avons créé pour cela une directive rassemblant des principes de base et des consignes opératoires très concrètes. Les pensées suicidaires et les tentatives de suicide sont fréquentes à l’adolescence. Le nombre d’orientations vers le service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en raison d’une suspicion de tentative de suicide a très fortement augmenté au cours des dernières années. En revanche, le nombre de suicides réussis a baissé. Cela est peut-être lié aux efforts faits au niveau de la prévention, ainsi qu’aux orientations plus précoces vers des spécialistes. Ce serait une belle réussite.

Comment envisagez-vous le rôle de la Confédération dans la promotion de la santé scolaire?

Après l’échec de la loi sur la prévention, la Confédération ne peut pas simplement se croiser les bras, car les problèmes posés par une coordination et un contrôle insuffisants et l’absence ou le manque d’objectifs communs et de définition de priorités persistent. Par chance, le Conseil fédéral met à nouveau clairement l’accent sur la promotion de la santé, la prévention et le dépistage précoce chez l’enfant et l’adolescent et sur l’intensification des programmes correspondants dans sa liste de priorités pour la politique de santé publiée il y a peu. Nous sommes bien sûr impatients de découvrir les actions consécutives à ces déclarations d’intention. Cela est pourtant clair: la promotion de la santé et la prévention sont plus efficaces pendant l’enfance et l’adolescence. C’est à ces âges que l’Etat, et donc l’école en tant que milieu de vie, ont une mission à accomplir et une responsabilité particulière. Dans cette tranche d’âge, on ne peut pas simplement en appeler à la responsabilité personnelle des citoyens. Les acteurs à l’échelon fédéral, c’est-à-dire l’OFSP, Promotion Santé Suisse, la CDIP et, depuis peu, la Fondation éducation21 (éducation en vue d’un développement durable), doivent contrôler, coordonner, définir des priorités et apporter un soutien financier à différents niveaux; notamment pour la collecte, le traitement et la publication standardisés et coordonnés de données sanitaires (établissement de rapports sanitaires), pour le développement d’indicateurs sanitaires adaptés ou de principes fondamentaux et d’exemples de bonnes pratiques dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé. Nous sommes encore loin d’une collaboration efficace et effective entre les acteurs communaux, cantonaux et nationaux.

Vous considérez donc le fédéralisme comme un obstacle. Cela génère toutefois aussi beaucoup d’impulsions et d’idées nouvelles diverses.

Oui, tout à fait. Je défends avec véhémence le fédéralisme. C’est un point fort de la Suisse. Il est très judicieux que les communes et les cantons développent et mettent en place des solutions sur mesure. Cependant, il faudrait mieux coordonner qui développe quoi et le flux de moyens. C’est absurde que les 26 cantons élaborent leur propre concept pour les pandémies. Cela a été un gigantesque gaspillage de ressources. Les principes fondamentaux spécialisés applicables à un thème particulier valent pour tous. Les 26 cantons n’ont pas besoin de tous s’y consacrer! Bien entendu, l’exécution au niveau local peut ensuite varier.

Qui doit freiner ce gaspillage de ressources?

Cela ne se fera que par des alliances. L’approche ascendante doit être conservée, mais être mieux dirigée et coordonnée. Pour cela, la collaboration entre les acteurs nationaux du secteur de la santé tels que l’OFSP, Promotion Santé Suisse et la Conférence suisse des directeurs cantonaux de l’instruction publique devrait être améliorée. Elle n’est pas encore optimale. Une meilleure collaboration aux, plus hauts niveaux de la santé et de l’éducation, aurait également des répercussions vers le bas.

Que souhaitez-vous pour l’avenir?

La scène de la promotion de la santé s’est beaucoup professionnalisée au cours des 20 dernières années, ce qui a aussi permis d’améliorer la qualité. Il faut de l’endurance, beaucoup de travail de persuasion et une collaboration renforcée entre le secteur de l’éducation et celui de la santé. L’arsenal de mesures ne doit pas être trop important. Il faut des priorités claires, une garantie politique, l’implantation d’une stratégie et surtout de la durabilité. Si l’école elle-même s’occupait encore davantage de la promotion de la santé, en tant que dimension qualitative permettant d’identifier une bonne école qui réussit, on aurait déjà fait le plus gros. Il faut soutenir l’école de manière optimale afin de renforcer sa résistance et sa capacité à résoudre les problèmes. Les investissements dans l’éducation, qui sont étroitement associés à un travail de prévention et de promotion de la santé pendant l’enfance et l’adolescence, sont payants. Cela demande toutefois plus que de simples engagements politiques prononcés du bout des lèvres.

Notre interlocuteur

Le Dr Daniel Frey est le directeur des services de santé scolaires de la ville de Zurich, institution de santé publique qui constitue un centre de compétences en promotion de la santé et prévention et offre des services de conseil psychologique à près de 30 000 écoliers zurichois, à leurs parents, à leurs enseignants et aux fonctionnaires. Le Dr Daniel Frey est pédiatre et a travaillé comme médecin-assistant et chef de clinique aux hôpitaux pour enfants de Zurich et Winterthour. Il a élaboré pour la ville de Zurich une stratégie faîtière pour la promotion de la santé et la prévention dans les écoles. Le Dr Frey est notamment membre du comité directeur de Santé Publique Suisse et président du comité suisse de l’UNICEF.

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