01.09.2010 «Nous espérons que ce rapport suscitera une prise de conscience au niveau de la société.»

Entretien Ilona Kickbusch & Bruno Erni. Début juin, le groupe d’expert-e-s composé de représentant-e-s des trois Commissions fédérales pour les problèmes liés à l’alcool, pour les questions liées aux drogues et pour la prévention du tabagisme, présentait son rapport «Défi addictions». En quoi consistent les plus grands défis pour la politique des addictions dans un futur proche? Nous avons interrogé deux co-auteurs du rapport: Prof. Ilona Kickbusch, directrice du projet, experte internationalement reconnue en santé publique, et Bruno Erni, président du Fachverband Sucht et membre de la Commission fédérale pour les problèmes liés à l’alcool.

Photos «Nous espérons que ce rapport suscitera une prise de conscience au niveau de la société.»

TODO CHRISTIAN

spectra: En quoi consiste le défi majeur pour la politique des addictions de la Suisse?

Kickbusch: Il est essentiel pour toute politique des addictions d’être proche de la société; c’est LE défi fondamental. En matière d’addiction les choses changent très vite. Les consommateurs changent, les marchés légaux et illégaux changent. Il existe toute une série de problématiques connues depuis des décennies et qu’il faut continuer à traiter: je veux parler du tabac et de l’alcool. Il existe ensuite une série de nouveaux paradigmes, comme un accès différent et plus facile à certains produits. Je pense ici aux médicaments sur Internet.

«Je souhaiterais que la politique des addictions soit considérée comme partie intégrante d’une politique de santé globale et non plus traitée de manière fragmentée.»
Bruno Erni

Il existe aussi des nouveaux produits dont nous ne savons pas encore comment ils sont utilisés, les produits d’optimisation des performances et autres. Il existe, enfin, un défi démographique majeur: qui dit addiction pense volontiers problème de jeunes, mais les données montrent de plus en plus précisément que de nombreuses personnes ne développent un comportement addictif qu’avec l’âge. En résumé, on peut dire que le plus grand défi est toutefois d’ordre politique, car au niveau professionnel, nous sommes assez au point en Suisse.
Erni: Un grand défi sera de faire passer parmi les acteurs sociaux la compréhension de ce qu’est une politique des addictions cohérente et d’obtenir leur engagement en sa faveur. Pour y parvenir, il faudra absolument trouver un langage commun à des domaines aussi variés que celui de l’addiction, du travail, de la vente et de la consommation. Il ne sera pas facile de gagner l’économie à cette cause.

Les limites de la notion d’addiction reculent sans cesse, y compris dans votre rapport. Vous y avez à peine mentionné les découvertes neuroscientifiques qui auraient peut-être donné une assise plus stable à cette notion et permis d’éviter le reproche que, finalement, tout peut être une addiction.

Kickbusch: Je pense que le reproche viendra de toute façon. Malheureusement, nous n’avons pas trouvé de meilleur terme. Mais nous insistons avant tout sur les comportements quotidiens, sur les comportements d’habitudes, les comportements abusifs et autres, et non en priorité sur l’addiction. Notre objectif était de dépasser le débat sur la dépendance pour examiner des situations quotidiennes. Notre propos est également de souligner que tout comportement abusif n’est pas un comportement addictif, et nous montrons que toute consommation ne conduit pas à une addiction, mais que la consommation, même si elle ne suscite pas de dépendance, peut malgré tout être nuisible pour la santé. Nous tenions beaucoup à cette distinction. C’est peut-être une réponse partielle à votre question sur les neurosciences, car une grande partie de cette science porte sur l’addiction et la dépendance.
Erni: Une étude complète de toutes les données scientifiques concernées aurait dépassé le cadre de notre travail. Notre volonté était avant tout d’ouvrir la perspective sur une dimension plus large. La question était: comment élargir le modèle de pensée sans pour autant qu’il perde de sa pertinence et constitue un bon cadre de référence pour le futur débat politique? Je pense que «Défi addictions» est, après le modèle des quatre piliers et le rapport «psychoaktiv.ch» (modèle du cube), une troisième étape réussie. Le rapport décrit des champs d’observation et des champs d’action qui méritent être approfondis. Nous avons dit où il faut placer les priorités. Mais la discussion ne fait que commencer.

La société est-elle mentalement prête pour ce saut: se détacher de la stricte addiction pour aller vers un contexte nettement plus large de types de comportements nuisibles, avec et sans substances?

Erni: C’est difficile à dire. Pour moi, la question est de savoir si la société est prête à débattre et à accepter cette nouvelle optique. Mais c’est d’abord à nous, spécialistes, d’emprunter ce chemin et de conduire la discussion de manière engagée. Notre quotidien nous offre d’ailleurs de multiples occasions de présenter notre façon de voir et de sensibiliser la société.
Kickbusch: On discute déjà beaucoup. De nombreux parents voient leurs enfants passer trop de temps devant l’ordinateur et se demandent si c’est mauvais. Ou bien ils savent que leurs enfants boivent trop et sont désarmés. Les gens sont déjà confrontés à ces problèmes dont ils discutent avec des amis et en famille.

«Nous devons placer certains acteurs, notamment du marché, mais d’autres encore, tels les associations sportives par exemple, face à leurs responsabilités.»
Illona Kickbusch

Il s’agit d’apporter des éléments supplémentaires dans ce débat et de dire: oui, il existe des possibilités d’aborder socialement ces problèmes. Il y a des aspects de réduction des risques et il y a des responsabilités engagées. Nous devons placer certains acteurs, notamment du marché, mais d’autres encore, tels les associations sportives par exemple, face à leurs responsabilités. Pas seulement nous, professionnels, mais toute la société. Je prends un exemple: si j’inscris mon enfant dans un club de sport, je devrais demander comment ils traitent la question de l’alcool. Nous espérons que ce rapport suscitera une prise de conscience au niveau de la société.

Y a-t-il autre chose que la souffrance pour provoquer l’apprentissage sociétal? L’histoire de la politique des addictions est typiquement une suite de réactions à des événements qui font mal. Jusqu’à ce que la société donne le mandat à la politique d’entreprendre quelque chose.

Erni: Effectivement, il faut hélas souvent qu’un problème devienne très pénible pour que les choses commencent à bouger au niveau politique. Mais il existe aussi d’autres moyens. Par exemple, on voit toujours plus que les médias peuvent être de bons partenaires dans les questions de santé. De nombreux journalistes sont sensibilisés à ces thèmes et, donc, prêts à les aborder et à envisager un contexte plus large. Les médias sont très importants pour faire passer nos aspirations.
Kickbusch: Si l’on observe ce qui s’est passé pour les restaurants et les espaces publics sans fumée, ce n’était pas forcément une souffrance, mais une question de qualité de vie qui a déclenché ce mouvement. D’autres pays ont montré qu’il est possible de vivre sans fumée. De nombreux changements de ce type reposent sur un mélange entre souhaits et attentes de la société. Par ailleurs, l’émergence d’une conscience accrue pour les problèmes de santé conduit à agir au moins au niveau de son environnement de vie. Prenons le domaine des drogues et du sida, ce sont souvent des situations extrêmes qui ont conduit les politiques à agir. Dans la vie quotidienne – alcool, tabac, médicaments – ce sont parfois des éléments ponctuels comme les alcopops ou les botellones par exemple, qui éveillent les consciences. La manière dont s’élabore dans la société la prise de conscience qu’il y a une crise et qu’il y a nécessité d’agir est très complexe.

Vous considérez votre rapport comme une incitation au débat. Vous avez qualifié les médias de partenaires souvent bons. Sur qui comptez-vous pour amorcer ce débat et, finalement, pour aboutir aux changements souhaités? Que doit-il arriver pour que ce sujet trouve vraiment sa place dans la politique et dans la société civile?

Kickbusch: Il faut bien entendu développer une stratégie de communication. Nous espérons que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) le fera, afin que tous les groupes habituels soient atteints. J’imagine que le débat peut s’étendre non seulement aux nombreux interlocuteurs des trois commissions fédérales, mais aussi à d’autres groupes, comme les associations de soignants par exemple, afin de sensibiliser davantage d’autres professionnels aux problématiques que nous soulevons. Mais aussi pour apprendre de ces personnes. Ou encore aux associations sportives, aux associations de transports, aux villes, aux fédérations de parents, etc. Si je devais mettre en place une stratégie de communication, j’irais avant tout vers ce type de partenaires avec lesquels on n’a d’habitude que de trop rares échanges. Cela permettrait de décrisper en partie certaines positions – et parmi les spécialistes, les débats ont d’ailleurs déjà commencé. Il est maintenant primordial de mobiliser suffisamment de ressources et de personnes capables de conduire les débats lorsque la demande sera là.
Erni: L’importance des associations professionnelles, en tant que médiateurs, est énorme. Mais je pense que le rapport sera très précieux pour les administrations cantonales et communales. Leurs spécialistes responsables des questions de santé et d’addiction sont très proches du terrain. La vision telle qu’elle est esquissée dans le rapport leur est déjà largement familière. De par leur proximité avec la politique, je suis convaincu qu’ils pourront avoir une grande influence. «Défi addictions» sera donc un soutien à la communication pour ces spécialistes. Je suis persuadé que le rapport leur sera d’une grande utilité pratique.
Kickbusch: Exactement. Le rapport contient d’ailleurs de nombreux éléments que nous avons repris et appris de ces personnes – un véritable dialogue dont les deux parties profitent.

Le rapport ne fera certainement par l’unanimité. Où attendez-vous les plus fortes oppositions?

Erni: Nous les avons déjà aujourd’hui – avec l’économie, avec les distributeurs. La discussion est lancée et ne manquera certainement pas de s’échauffer encore. L’industrie de l’alcool, par exemple, doit se demander jusqu’où elle peut pousser ses exigences d’un marché libéral. Les problèmes feront apparaître tôt ou tard que quelque chose doit se passer.

La ligne directrice n° 7 de votre cadre de référence stipule une obligation de l’économie à s’engager également pour une politique durable et cohérente des addictions. Existe-t-il déjà des signes positifs ou reste-t-il encore beaucoup à faire?

Erni: Il reste énormément de choses à faire. Mais il faut dire aussi que certains acteurs ont compris leur intérêt à modérer leur position et à introduire des règles volontairement. Ce sont par exemple les grands distributeurs qui ont volontairement introduit, dans leurs boutiques de stations d’essence, l’âge minimal de 18 ans pour acheter tout alcool. Ce sont des signes positifs. J’espère beaucoup que le dialogue aura un impact encore plus fort.
Kickbusch: ... et qu’ils apprendront aussi des autres milieux économiques. Aux États-Unis, une grande coalition économique a été créée dans le domaine des soft drinks et en partie aussi des denrées alimentaires pour lutter contre l’obésité. Les fabricants de boissons sucrées ont retiré d’eux-mêmes leurs produits des écoles. Le rapport insiste toutefois sur le fait que les fabricants ne sont pas les seuls en cause. Les points de vente doivent aussi se demander jusqu’où ils veulent faire jouer la concurrence des prix et quelle responsabilité sociale ils veulent assumer.
Erni: «Défi addictions» souligne la complexité et les liens entre les acteurs sociaux et leur demande de s’engager sans toutefois les stigmatiser. Le rapport ne pointe pas l’index.
L’approche est ouverte ce qui, de mon point de vue, est une très bonne base de dialogue.

Une autre ligne directrice demande l’extension de la recherche suisse en matière d’addictions. Où voyez-vous matière à agir pour que la Suisse améliore sa position internationale et puisse fournir les bases de cette avancée sociale?

Kickbusch: Fondamentalement, nous souhaitons tout simplement de meilleures données. Une première étape serait un «rapport santé addiction» vraiment fiable, avec des données comparables sur le long terme. Ce serait une première base importante permettant aussi le monitorage des politiques et des programmes.

«Nous avons souhaité que cette question devienne une priorité vraiment interdisciplinaire du Fonds national de recherche.»
Illona Kickbusch

On pourrait ensuite comparer les cantons, les villes et les communes pour voir ce qui est bien fait et ce qui ne l’est pas. Ce genre de données pouvant servir de base d’action sont une réelle priorité. La situation est en effet très difficile dans le domaine de l’action sociale au quotidien notamment en matière de données de santé. Si l’on dit encore que l’on souhaite une meilleure recherche sur les modèles de comportement, les liens de cause à effet et finalement aussi une bonne recherche médicale dans ce domaine, on a déjà beaucoup à faire. On peut aussi imaginer des alliances intéressantes dans lesquelles on ne recherche pas par pilier, donc pas la recherche sur le tabac ou l’alcool, mais où l’on ambitionne une recherche intégrée. Il serait aussi intéressant de savoir quelle est la part de hasard, dans la capacité de consommer correctement une substance psychoactive plutôt qu’une autre. Nous avons été étonnés de voir à quel point les connaissances sont lacunaires sur la polytoxicomanie.

«D’un point de vue pratique, il y a un grand besoin d’agir dans la préparation des résultats de la recherche pour les mettre à disposition des praticiens.»
Bruno Erni

Nous avons vu, par exemple, que celui qui passe énormément de temps devant son ordinateur avec ces jeux en ligne recourt également à d’autres moyens pour rester éveillé. Nous avons quelques idées sur le lien entre jeu pathologique et alcool, mais nous ignorons encore largement le fonctionnement de ces mécanismes amplificateurs. Il y a ici un grand champ de recherche pour les sciences sociales et les psychologues sociaux. Nous avons souhaité, dans nos débats préliminaires, que cette question devienne une priorité vraiment interdisciplinaire du Fonds national de recherche.
Erni: D’un point de vue pratique, il y a un grand besoin d’agir dans la préparation des résultats de la recherche pour les mettre à disposition des praticiens. De plus, il est nécessaire de les impliquer davantage dans la planification de la recherche et de renforcer le transfert des connaissances dans la pratique. Il y a encore beaucoup à faire à ce niveau.

Vous avez déjà relevé un défi en réunissant à une table les trois grandes Commissions fédérales alcool, tabac et drogues et en rédigeant un rapport commun. Comment avez-vous vécu cette collaboration? Quelles sont été les difficultés?

Erni: J’ai trouvé intéressant de voir comment les commissions ont, avec leurs tâches et leurs expériences différentes, développé des attitudes totalement distinctes. Par exemple, la Commission fédérale pour la prévention du tabagisme a, sur la réduction des risques, une toute autre position que la Commission fédérale pour les questions liées aux drogues. Il a fallu comprendre et accepter cet état de fait. Mais finalement, les divergences sont restées acceptables. J’ai beaucoup appris au travers de cette collaboration.

La nouvelle approche de la problématique des addictions requiert-elle aussi une nouvelle structure en ce qui concerne les Commissions? Ne devrait-on pas regrouper ces commissions orientées substances en une Commission fédérale pour les questions liées aux addictions?

Erni: Il y a autant de raisons de le faire que de ne pas le faire. Je plaide tout à fait pour la poursuite de ce type de collaboration afin de voir quels sont les objectifs communs que nous pouvons développer. Ensuite, les structures devront suivre ces objectifs. Quel sera le but du voyage, nous ne le savons pas encore. La seule certitude est que nous devons poursuivre notre collaboration.
Kickbusch: C’est également mon avis. Et c’est un défi aussi bien pour les Commissions que pour l’OFSP. Il s’agit maintenant de voir comment poursuivre ce dialogue entre les Commission dans des compositions diverses et comment y amener de nouveaux interlocuteurs. Par exemple, où sont les chercheurs et les acteurs dans le domaine des addictions comportementales qui devraient être associés à ce dialogue? Où sont les gens qui ont l’expérience des produits d’optimisation ou du mésusage des médicaments? Pour cela il faut un autre cadre structurel. Au final, il s’agit de décisions politiques.

Quelle est votre vision de l’effet de ce rapport dans les 5 à 10 prochaines années?

Kickbusch: L’idéal serait de mettre les lignes directrices en œuvre. Sinon, c’est ce dont nous avons déjà parlé: nous voulons susciter un large débat avec des acteurs atypiques, avec des cantons et des villes, bref, nous voulons porter ce débat sur la place publique. Nous voulons aussi la garantie que les choses vont continuer, y compris du côté de l’OFSP; quant au concept de communication, nous l’avons déjà abordé. Nous voulons évidemment aussi que ce développement de la recherche devienne réalité et qu’il en ressorte des propositions pour la politique. Il serait bon également que certains acteurs, par exemple économiques, s’engagent à prendre leurs responsabilités. Permettez-moi un peu de provocation: une société de l’interdit ne peut naître que si l’on ne fournit aucune contribution volontaire à la société. Et personne ne veut d’une société de l’interdit. Nous disons alors que la santé est une affaire de coresponsabilité et que chaque acteur peut apporter sa contribution. Ma plus chère vision serait de ne pas toujours tout devoir réglementer par des lois parce que les acteurs se sentent tenus d’assumer spontanément leur responsabilité.  
Erni: J’espère que le rapport aidera à canaliser et à renforcer notre engagement. «Défi addictions» est une invitation à un large débat qui sera, je l’espère, acceptée. Je souhaiterais par ailleurs qu’au final, la politique des addictions soit considérée comme partie intégrante d’une politique de santé globale et non plus traitée de manière fragmentée, comme c’était le cas dans le passé. Ma vision est que cette acception élargie trouve un solide ancrage dans la politique.

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