26.02.2020 «Die Bevölkerung hat ein Recht darauf, zu erfahren, wie sicher unser System ist»

Interview. Die Stiftung Patientensicherheit macht unerwünschte Ereignisse in der Medizin zum Thema, ohne jemanden an den Pranger zu stellen. Das Ziel ist, das System so zu verändern, dass sich solche Ereignisse nicht wiederholen, sagt Dieter Conen, Präsident der Stiftung.

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Dieter Conen

Prof. Dr. med. Dieter Conen hat zuerst Philosophie und dann Medizin studiert. 1984 habilitierte er zur «Qualität der ärztlichen Leistung». Von 1987 bis zu seiner Pensionierung im Jahr 2008 war er Leiter des Departements Innere Medizin am Kantonsspital Aarau und Professor an der medizinischen Fakultät der Universität Basel. Er war Mitglied des Spitalrates des Universitätsspitals Zürich und ist Gründungspräsident der Stiftung Patientensicherheit Schweiz.

Herr Conen, Ihre Stiftung möchte gemäss Website eine «konstruktive und konsequente Sicherheitskultur im Gesundheitswesen» erreichen. Was verstehen Sie unter Sicherheitskultur?

Sicherheitskultur zu definieren, ist nicht ganz einfach. Wir lehnen uns an die Überlegungen an, die Edgar Schein angestellt hat, als er den Begriff der Organisationskultur erfand. Auf einen Satz vereinfacht, lautet seine Definition: Die Kultur einer Organisation beschreibt, wie Aufgaben in dieser Organisation erledigt werden. Auf die Sicherheit übertragen bedeutet dieser Spruch, dass nicht nur die Massnahmen und Standards zur Kultur zählen, sondern weit mehr.

Für uns gehören fünf Aspekte zur Sicherheitskultur. Das ist zum einen Leadership: Die Entwicklung einer Sicherheitskultur liegt in der Führungsverantwortung und erfordert das Commitment aller Führungsebenen. Zum zweiten Punkt zählen Fragen zur angemessenen Personalausstattung. Drittens: Sind die Abläufe standardisiert, spezifiziert und eingeübt? Der vierte Punkt liegt in der Messung und Erfassung von Abläufen. Ein Spital muss über geeignete Instrumente verfügen, um zu wissen, was gut läuft und wo Fehler passieren, damit es lernen und besser werden kann. Schliesslich muss fünftens eine transparente Kommunikation nach innen und nach aussen stattfinden. Denn Kommunikationsprobleme spielen bei unerwünschten Ereignissen meist eine zentrale Rolle. Das Team sollte einen schwierigen Fall sowohl vorbesprechen wie auch nachbereiten, um die notwendigen Konsequenzen ziehen und in kritischen Momenten gut reagieren zu können.

Gibt es in allen Gesundheitseinrichtungen eine Sicherheitskultur?

Ja, aber es gibt sie in verschiedenen Reifegraden. Die höchste Stufe der Patientensicherheitskultur liegt vor, wenn alle Prozesse auf ihre Sicherheitsrelevanz und Risikohaftigkeit hin geprüft – und fortlaufend optimiert – werden. Die primitivste Form der Sicherheitskultur äussert sich darin, dass nichts getan wird, bevor nicht jemand reklamiert oder ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist.

Wie oft passieren Unfälle?

Unsere Daten sind nicht prospektiv, sondern sind in der Regel erst im Nachhinein erhoben worden, wir können deshalb Verzerrungen nicht ausschliessen. Die Daten zeigen, dass zwischen 90 und 95 Prozent aller Hospitalisationen problemlos ablaufen. In 5 bis 10 Prozent der Fälle kommen die medizinischen Massnahmen nicht so heraus, wie sie sollten. In ungefähr der Hälfte dieser unerwünschten Ereignisse ist etwas schiefgelaufen, das nichts mit menschlichem Versagen zu tun hat. Doch etwa ein Drittel bis die Hälfte dieser Fälle sind auf einen Fehler zurückzuführen – also vermeidbar. Solche vermeidbaren Schäden bedeuten nicht nur grosses Leid für die betroffenen Patientinnen und Patienten und deren Angehörige, sondern haben auch beträchtliche Mehrkosten zur Folge.

Die Stiftung Patientensicherheit wurde im Jahr 2003 gegründet. Was hat die Stiftung schon erreicht?

Wir haben die Patientensicherheit zu einem Thema gemacht, über das geredet wird. Ganz wichtig ist, dass wir es verstanden haben, über kritische und mitunter auch tragische Ereignisse zu sprechen, ohne zu skandalisieren. Wir haben klarmachen können, dass es nicht um schlechte Menschen geht, die einen Schaden bewirken. Sondern um Menschen, die in schlecht funktionierenden Systemen arbeiten und deshalb manchmal leider einen Schaden verursachen. Deshalb liegt nicht die Bestrafung im Vordergrund (ausser es handelt sich um grobe Fahrlässigkeit), sondern die Verbesserung des Systems. Dank diesem Fokus haben wir uns das Vertrauen der Öffentlichkeit, aber auch der Fachpersonen erwerben können. Das zeigt sich auch darin, dass wir gemeinsame Projekte zur Systemverbesserung durchführen.

Was ist der Stiftung bisher noch nicht gelungen?

Wir arbeiten für unsere Pilotprojekte mit einer überschaubaren Anzahl von Spitälern zusammen. Aber für die Ausbreitung in die Fläche fehlen uns die Mittel. Wir möchten beispielsweise, dass die medizinischen Schadensfälle schweizweit erfasst werden. Das haben wir bisher aus verschiedenen Gründen noch nicht erreicht. Deshalb kennen wir das wahre Ausmass dieser Schäden nicht. In der Schweiz weiss niemand, wie häufig etwa auf der falschen Seite operiert wird. Dabei müssten wir solche Zahlen diskutieren können, denn meiner Meinung nach hat die Bevölkerung ein Recht darauf, zu erfahren, wie sicher unser Gesundheitssystem ist. Ohne diese quantitative Transparenz können wir auch keine Aussage machen, ob sich im Gesundheitswesen heute weniger fehlerbedingte Schadensfälle ereignen als vor 15 Jahren.

Die Stiftung Patientensicherheit betreibt doch ein Fehlermeldesystem?

Ja, aber unser Meldesystem ist im Moment so aufgegleist, dass es nur Ereignisse umfasst, die keinen Schaden zur Folge haben. Wir grenzen uns hier klar ab, weil Fehler mit Folgeschäden Haftpflichtfragen nach sich ziehen. Wir wollen nicht, dass die freiwilligen Berichte zum Nachteil der Meldenden verwendet werden. Doch vor einigen Jahren hat ein Fall im Kanton Tessin gezeigt, dass genau das passieren kann. Es gibt – im Gegensatz etwa zu Deutschland – keine Schutzregelungen für die Meldungen, jeder Staatsanwalt kann auf sie zugreifen, wenn er das verlangt.

Was ist denn der Zweck des Fehlermeldesystems?

Unser System heisst CIRRNET (Critical Incident Reporting and Reacting Network), weil es die Meldungen aus lokalen Fehlermeldesystemen vernetzt und zusammenführt. So werden Problemfelder sichtbar, die überregional relevant sind. Wir entwickeln dann in Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexpertinnen und -experten Empfehlungen und machen sie mit sogenannten «Quick Alerts» allen interessierten Gesundheitsinstitutionen zugänglich.

Sie haben sich mal als «Medizinbürger» bezeichnet, der «seinen Verpflichtungen den Patienten gegenüber gerne nachkommt». Was sind das für Verpflichtungen?

Ein Bürger sollte keine Lügen verbreiten, sondern offen und transparent sein und sich für seine Umgebung und die Aufrechterhaltung des Gemeinwesens verantwortlich fühlen. Das Gleiche gilt eigentlich auch für den Mediziner. Er sollte sich nicht hinter einem Standesdünkel verbergen, sondern versuchen, das Mögliche für seine Patientinnen und Patienten zu tun, und gewissermassen ihr Anwalt sein. Auf der individuellen Ebene funktioniert das gut, weil Ärzte in der Regel intrinsisch motiviert sind und sich für ihre Patienten einsetzen und verantwortlich fühlen. Auf der systemischen Ebene gibt es aber oft Widerstand vonseiten der Ärzteschaft.

Wie erklären Sie sich das?

Im Medizinstudium steht der individuelle Vertrag zwischen dem Arzt und dem Patienten im Vordergrund, und die Freiheit in der Therapiewahl ist eine wichtige Grösse in der Arzt-Patient-Beziehung. Doch Ärztinnen und Ärzte sind gleichzeitig auch der Gesellschaft gegenüber verpflichtet, weil sie die Mittel zur Verfügung stellt. Die Ärzteschaft hat auch Public-Health-Aufgaben, zu denen etwa die Patientensicherheit gehört. Wenn es Schäden gibt, die bis zum Todesfall reichen, muss ich einerseits wissen, wie oft treten diese Schäden auf? Und andererseits, was kann ich präventiv tun, um diese Schäden zu vermeiden oder wenigstens ihre Auswirkungen zu minimieren?

Welche Rolle spielen psychologische Aspekte, etwa dass es vielen Personen schwerfällt, sich zu entschuldigen?

Das macht die Sache natürlich komplizierter. In der Medizin ist es ja häufig so, dass dem Patienten gesagt wird: «Es kommt gut, das habe ich schon oft gemacht.» Aber ein solches Perfektionsversprechen kann niemand in Aussicht stellen. Wenn dem Patienten dann etwas Unvorhergesehenes zustösst, muss er annehmen, es sei ein Fehler passiert. Bedauern über das Vorgefallene zu zeigen, scheitert dann nicht selten daran, dass viele darin immer noch ein Schuldeingeständnis sehen.

Wer jedoch von Anfang an darauf hinweist, dass der Eingriff mit einem Risiko verbunden ist, kann dann ohne diesen Widerspruch kommunizieren: «Was passiert ist, war nicht auszuschliessen. Es tut mir leid, dass es Ihnen zugestossen ist.» Das ist dann auch die Grundlage, um gemeinsam anzuschauen, wieso es zum Schaden gekommen ist – anstatt den Eindruck zu erwecken, dass nichts passiert ist.

Wie wichtig ist die Teamarbeit für die Patientensicherheit?

Sie ist essenziell. Viele Ärzte langweilen sich bei Teamtrainings, aber können sich etwa für neue mikrochirurgische Werkzeuge begeistern, obwohl die Trainings für die Patientensicherheit mindestens so wichtig, wenn nicht gar viel wichtiger sind. Das hat auch wieder mit der auf das Individuum fokussierten Ausbildung zu tun. Wenn die Individualisierung sehr dominant ist, kontrastiert sie mit dem Teamgedanken. Ich nenne das die «toxische» Haltung eines Kapitäns, der meint, er sei der Einzige, der das Problem lösen kann. Dabei gerät aus dem Blick, dass auch der beste Operateur nur gute Resultate erzielen kann, wenn auch alle anderen – von der Putzequipe bis zur hoch spezialisierten Anästhesie und Krankenpflege – ihre Aufgaben wahrnehmen. Heute sind Team­player gefragt, die die Meinung der anderen Teammitglieder abholen und einbeziehen.

Sie setzen sich schon seit mehr als dreissig Jahren mit der Qualität von ärztlichen Leistungen auseinander. Wie reagieren Ihre Kolleginnen und Kollegen: Gelten Sie als Pionier oder als Nestbeschmutzer?

Ich denke nicht, dass man mich als Nestbeschmutzer betrachtet. Denn wenn wir den Finger auf die Wunde legen, machen wir das mit dem nötigen Anstand und im Wissen, dass hinter den allermeisten Fehlern keine böse Absicht steckt. Oft merken wir, dass die Leute froh sind, wenn wir die Probleme aufgreifen und thematisieren, denn dann müssen sie sie nicht mehr totschweigen.

Zum Schluss ein Blick in die Zukunft: Was erhoffen Sie sich für die Patientensicherheit?

Wir brauchen mehr Transparenz. Das geht nur, wenn wir auch im IT-Bereich investieren. Ich verspreche mir etwa vom elektronischen Patientendossier wichtige Verbesserungen vor allem in der Medikamentensicherheit – unter der Voraussetzung, dass die eingetragenen Daten miteinander in Verbindung gebracht werden und dass alle, die mit einem Patienten zu tun haben, in seinem Auftrag das Dossier nachführen.

Und was macht Ihnen Sorgen?

Die Stiftung Patientensicherheit beschäftigt 19 Personen, die sich etwa 12 Vollzeitstellen teilen. Ungefähr zwei Drittel der Kosten decken wir mit Projekten, die wir meist beim BAG eingeben und finanziert bekommen. Der Rest stammt von einem Beitrag in der Höhe von ungefähr 9 Rappen pro Einwohner, den uns die Kantone entsprechend ihrer Bevölkerungsgrösse entrichten. Doch wenn im Jahr 2021 die neuen Bestimmungen zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im überarbeiteten Krankenversicherungsgesetz in Kraft treten, droht diese Basisfinanzierung wegzufallen. Wir riskieren, dass uns dann die Planungssicherheit und die Kontinuität abhandenkommen. In den etwas mehr als 15 Jahren hat die Stiftung gute Arbeit geleistet und sich auch einen entsprechenden Ruf erworben. Darauf sind wir stolz. Doch nun ist das, was wir aufgebaut haben, in Gefahr.

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