Managed care: l’essentiel en bref

Le Conseil fédéral et le Parlement entendent améliorer la qualité et l’efficience dans le système de santé en encourageant le développement de réseaux de soins intégrés (Managed Care). Le renforcement de la collaboration et des synergies entre tous les fournisseurs de prestations permettra notamment d’éviter des examens inutiles et des doublons.  

Qu’est-ce que le Managed Care?
Le Managed Care est un modèle d’assurance-maladie dans lequel la prise en charge médicale est garantie par un réseau de soins intégrés. Ce réseau est constitué de fournisseurs de prestations qui se regroupent afin d’améliorer la coordination du traitement. Dans un réseau de soins intégrés, l’assuré bénéficie d’un traitement défini et coordonné tout au long de la chaîne thérapeutique. Le réseau doit garantir l’accès à toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Il s’agit non seulement des prestations médicales, mais aussi de toutes les prestations prévues par la loi, comme celles des pharmaciens, des chiropraticiens, des sages-femmes, des laboratoires, des hôpitaux, des maternités ou des établissements médico-sociaux. Dans le cadre du traitement défini, des prestations complémentaires à celles prévues dans l’assurance maladie obligatoire peuvent également être proposées.

Que signifie le Managed Care pour l’assuré?
L’assuré qui opte pour le modèle des réseaux de soins intégrés profite d’une participation aux coûts plus basse: la franchise se monte au plus à 10% (15% pour les autres modèles) et le montant maximal annuel ne dépasse pas 500 francs par an (1000 francs pour les autres modèles). Les assureurs peuvent en outre octroyer des rabais de prime supplémentaires ou des ristournes. En optant pour un réseau de soins intégrés, l’assuré accepte de se fournir en prestations uniquement auprès du réseau choisi, ce qui se traduit donc par une limitation du choix. Les contrats de Managed Care peuvent être résiliés chaque année, comme tous les autres modèles. Désormais, il sera toutefois possible de conclure des contrats pour des durées plus longues allant de un à trois ans contre une réduction de prime tout en conservant des possibilités de résilier le contrat avant terme.

Que signifie le Managed Care pour les assureurs et les fournisseurs de prestations?
Les assureurs ne peuvent pas gérer de réseaux de soins intégrés. Ils peuvent cependant conclure un contrat avec un ou plusieurs réseaux. Ces contrats définissent notamment la forme de la collaboration, les critères de garantie de la qualité, la manière dont les prestations seront rémunérées, ainsi que l’échange de données. Lorsqu’ils décident d’intégrer un réseau de soins, les fournisseurs de prestations s’engagent à assumer une coresponsabilité financière. L’étendue de la coresponsabilité budgétaire est fixée conjointement avec l’assureur. Elle devrait inciter les fournisseurs de prestations à définir des traitements aussi efficaces et économiques que possible. Les médecins doivent toutefois garantir toutes les prestations nécessaires à un traitement optimal indépendamment d’éventuels dépassements de budget.  

Restreindre la chasse aux «bons risques»
Le projet comprend également un nouvel affinement de la compensation des risques entre les assureurs. Il est prévu d’introduire un critère supplémentaire pour la prise en compte du risque de maladie en plus de ceux de l’âge, du sexe et de la durée de séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social. Il sera ainsi plus intéressant pour les assureurs d’offrir davantage de modèles d’assurance de type Managed Care, en particulier pour les personnes souffrant de maladies graves ou chroniques, au lieu de faire la chasse aux «bons risques».

Participation aux coûts en cas de maternité
Désormais, les femmes enceintes n’auront plus à prendre en charge une partie des coûts. Toutes les prestations nécessaires durant la grossesse, l’accouchement et jusqu’à huit semaines après l’accouchement seront entièrement exemptées de la participation aux coûts.  

D’une manière générale, le projet veut ancrer dans la loi les éléments indispensables au bon fonctionnement et à l’efficience des réseaux de soins intégrés, comme la coresponsabilité budgétaire des fournisseurs de prestations. Le projet ménage une grande liberté de décision aux acteurs dans d’autres domaines, surtout dans l’organisation interne du réseau de soins intégrés.