Managed Care: das Wichtigste im Überblick

Bundesrat und Parlament wollen mit der Förderung von Managed Care (integrierte Versorgung) die Qualität und die Effizienz im Gesundheitswesen verbessern. Dank einer besseren Zusam­men­arbeit und Koordination zwischen allen Leistungserbringern sollen unter anderem unnötige Untersuchungen und Doppelspurigkeiten vermieden werden.

Was ist Managed Care?
Managed Care ist ein Krankenversicherungsmodell, bei dem die medizinische Versorgung durch ein integriertes Versorgungsnetz sichergestellt wird. Dieses Netz besteht aus einer Gruppe von Leistungserbringern, die sich zum Zweck der besseren Koordination zusammenschliessen. Bei der integrierten Versorgung wird die Behandlung eines Versicherten über die ganze Behandlungskette hinweg definiert und gesteuert. Das Netz muss den Zugang zu allen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sicherstellen. Dazu gehören nicht nur ärztliche, sondern alle gesetzlich vorgesehenen Leistungen zum Beispiel von Apotheke­n, Chiropraxen, Hebammen, Laboratorien, Spitälern, Geburtshäusern oder Pflegeheimen. Im definierten Behandlungsprozess können zudem auch zusätzliche Leistungen vorgesehen werden, die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung hinausgehen.

Was bedeutet Managed Care für den Versicherten?
Wer sich für das Managed-Care-Modell entscheidet, profitiert von einer tieferen Kostenbeteiligung: Der Selbstbehalt beträgt höchstens 10 % (andere Modelle: 15 %) und der jährliche Höchstbetrag liegt bei maximal 500 Franken (andere Modelle: 1000 Franken). Versicherer können zudem zusätzlich Prämienermässigungen oder Rückvergütungen gewähren. Mit dem Entscheid für ein integriertes Modell akzeptiert der Versicherte, Leistungen einzig über das gewählte Versorgungsnetz zu beanspruchen. Es besteht also eine beschränkte Wahlmöglichkeit. Managed-Care-Verträge können wie alle anderen Modelle jährlich gekündigt werden. Es besteht neu aber auch die Möglichkeit für eine längere Vertragsdauer von bis zu drei Jahren zu vergünstigten Prämien und mit gewissen Möglichkeiten, den Vertrag dennoch früher zu kündigen.

Was bedeutet Managed Care für Versicherer und Leistungs­erbringer?
Integrierte Versorgungsnetze dürfen nicht von Versicherern geführt werden. Hingegen können Versicherer mit einem oder mehreren integrierten Versorgungsnetzen einen Vertrag abschlies­sen. Dieser regelt insbesondere die Zusammenarbeit, die Qualitätssicherung, die Vergütung der Leistungen und den Datenaustausch. Die in einem integrierten Versorgungsnetz zusammengeschlossenen Leistungserbringer erklären sich bereit, einen Teil der finanziellen Verantwortung zu übernehmen. Der Umfang der Budgetmitverantwortung wird zusammen mit dem Versicherer festgelegt. Sie soll ein Anreiz für die Leistungserbringer sein, Behandlungen möglichst effektiv und kostensparend zu gestalten. Die Ärzte müssen jedoch alle notwendigen Leistungen zur optimalen Behandlung garantieren, unabhängig von allfälligen Budgetüberschreitungen.

Jagd nach «guten Risiken» einschränken
Die Vorlage enthält auch eine Neuerung beim Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern. Neu soll neben Alter, Geschlecht und dem Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim ein zusätzliches Kriterium für die Berücksichtigung des Krankheitsrisikos eingeführt werden. Für die Versicherer wird es somit interessanter, insbesondere für Schwer- und Chronischkranke vermehrt Versicherungsmodelle mit Managed Care anzubieten, statt nach sogenannten guten Risiken zu jagen.

Kostenbeteiligung bei Mutterschaft
Neu wird für Schwangere die Kosten­beteiligung in jedem Fall vollständig wegfallen. Sämtliche Leistungen, die während der Schwangerschaft, der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden, sind von der Kostenbeteiligung befreit.

Grundsätzlich will die Vorlage jene Elemente gesetzlich festlegen, die für das gute Funktionieren und die Effizienz von Managed Care zentral sind. Dazu gehört etwa die Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer. In anderen Bereichen, vor allem bei der internen Organisation des Versorgungsnetzes, lässt die Vorlage den Beteiligten viele Entscheidungsfreiheiten