«In den letzten 20 Jahren galt die volle Aufmerksamkeit der Bekämpfung von HIV/Aids. Bezüglich der traditionellen sexuell übertragbaren Krankheiten besteht ein riesiger Nachholbedarf.»

spectra: Frau Zemp Stutz, was sind in der Schweiz die brennenden Themen im Bereich der sexuellen und reproduktiven Gesundheit?

Elisabeth Zemp Stutz: Wir haben weniger brennende Probleme im Sinne einer florierenden Epidemie als vielmehr Aufgaben, die wir nicht aus den Augen verlieren und die wir immer wieder neu beurteilen müssen. Dafür sind die Aidsprävention oder die Prävention von anderen sexuell übertragbaren Infektionen ein gutes Beispiel, oder auch die Mütter- und Kindersterblichkeit oder die Sexualerziehung bzw. die Bildung zu Sexualität: So müssen wir uns bei jeder neuen Generation wieder fragen, mit welchen Fragen und Problemen sie bei der Aufnahme der aktiven Sexualität konfrontiert werden und wie wir sie optimal begleiten und unterstützen können. Heute sind die Aufgaben nicht mehr dieselben wie zum Beispiel in den 1980er- und 1990er-Jahren, wo – mit Erfolg – die Sexualerziehung sehr stark mit Aidsprävention verknüpft wurde.

«Die sexuelle und reproduktive Gesundheit muss explizit in die Gesundheits- und Sozialpolitik und auch in das Präventionsgesetz eingebunden werden.»
Elisabeth Zemp Stutz

Trotzdem gibt es kritischere Bereiche: So ist Chancengleichheit auch im Bereich der sexuellen und reproduktiven Gesundheit ein wichtiges Thema. Wir sehen erstaunliche Unterschiede zwischen Regionen und Kantonen und einzelnen Bevölkerungsgruppen, die ausgeglichen werden sollten. Weiter gibt es Veränderungen in der Versorgung, zum Beispiel durch die geplante Spitalfinanzierung über Fallpauschalen, die zu früheren Entlassungen nach Geburten führen dürfte. Wir müssen auch diskutieren, wo die Ressourcen am sinnvollsten eingesetzt werden. Ob sie für HPV-Impfungen oder Mammografie-Screening-Programme eingesetzt werden (HPV = Humanes Papillomavirus, das unter anderem zu Gebärmutterhalskrebs führen kann, Anm. der Redaktion). Mit der Integration der sexuellen und reproduktiven Gesundheit in die Gesundheits- und Sozialpolitik sind wir noch nicht sehr weit. Dieses Thema muss explizit in die Gesundheits- und Sozialpolitik – und dann auch in das Präventionsgesetz – eingebunden werden. Sonst laufen wir Gefahr, dass es zu wenig beachtet wird.

Man hört oft, dass Programme für die sexuelle und reproduktive Gesundheit in anderen Ländern viel selbstverständlicher sind als bei uns. Können Sie das bestätigen, Frau Kessler?

Claudia Kessler: Viele Länder, die mit der Schweiz zusammenarbeiten, haben eigene Programme für die sexuelle und reproduktive Gesundheit. Dies kann auch als Erfolg der internationalen Zusammenarbeit gesehen werden, die Politikberatung in diesem Sinne beinhaltet. Dies ist nötig, da in diesen Ländern die Probleme riesig sind, die Grundversorgung jedoch auf einem viel tieferen Niveau bleibt als in der Schweiz. Hinter dem Papier stehen zudem in der Regel sehr wenige Ressourcen.

Diese Probleme kommen mit den Migrantinnen und Migranten natürlich auch in die Schweiz.

C. Kessler: Ja, es gibt eine Reihe von Problematiken zum Thema sexuelle und reproduktive Gesundheit, die in besonderem Masse die Migrationsbevölkerung betreffen. Ich denke primär an HIV. Die heterosexuelle Migrationsbevölkerung aus Hochprävalenzländern ist sehr viel stärker von HIV und Aids betroffen als die vergleichbare Schweizer Bevölkerung. Sie bringen quasi die epidemiologische Situation in ihren Herkunftsländern mit in ihr Gastland. Gleichzeitig haben Migranten und Migrantinnen höhere Zugangsbarrieren zu Test- und Therapieangeboten. Deutlich weniger wagen es, sich nach einer HIV-Diagnose in ihrem Umkreis zu outen. Die Angst vor Stigmatisierung und Diskriminierung ist enorm stark. Da spielen auch sehr viele Genderfragen hinein, wie zum Beispiel die schwache Stellung der Frauen oder das Tabu der Homosexualität. Je nach kulturellem Hintergrund ist es für diese Menschen sehr schwierig, über Sexualität und Verhütung zu sprechen. Das gilt sowohl innerhalb einer Paarbeziehung als auch zwischen den Generationen in der Eltern-Kind-Beziehung. Weiter gibt es die Problematik rund um die Mädchenbeschneidung, von der in der Schweiz ausschliesslich Migrantinnen betroffen sind. Studien zeigen auch, dass Migrantinnen sich häufiger mit einer unerwünschten Schwangerschaft konfrontiert sehen als Schweizerinnen. Sie haben, je nach Herkunft, eine erhöhte Abtreibungsrate. Bezüglich Wissen über Verhütung und Zugang zu Familienplanung besteht bei Migrantinnen und Migranten also viel Nachholbedarf.

Wir sind in der zweiten Genera­tion nach der Entdeckung von HIV/Aids. Für sie hat Aids an Schrecken verloren, was für die Prävention nicht nur gut ist. Wie schafft man heute Präventionsbewusstsein für HIV und andere sexuell übertragbare Krankheiten?

E. Zemp Stutz: Dass das Thema HIV/Aids an Dramatik verloren hat, ist in erster Linie erfreulich. Da das Gefühl der Bedrohung und Gefährdung nicht mehr so stark präsent ist, kann es nicht mehr so gut für die Verbreitung der Botschaften genutzt werden. Das ist vielleicht auch eine Chance. Aids steht nicht mehr im alleinigen Fokus. Wir können den Blick daher öffnen für das Sexualleben in einem umfassenderen Sinn, einschliesslich all seiner ungewollten Aspekte wie anderer sexuell übertragbarer Krankheiten, wie ungewollter Schwangerschaften und so weiter. Das erscheint zwar alles weniger dramatisch, erlaubt aber eine alltagsnähere Arbeit mit den neuen jungen Generationen, aber auch mit Schwulen, Sexworkern und weiteren Gruppen. Diese Öffnung erlaubt es auch, verschiedenste Dienste in die Präventionsarbeit einzubeziehen. Wir können andere Beratungsangebote einbinden, wie es ja auch Teil der neuen HIV/Aids-Präventionsstrategie ist. Die Prävention wird also inhaltlich ausgeweitet. Und man muss auch ohne Schreckgespenst gute Prävention betreiben können.
C. Kessler: Dies trifft auch auf die internationale Zusammenarbeit zu. Was Frau Zemp Stutz beschrieben hat, nennen wir «life skill education». Dieser integrierte Ansatz zur Förderung der individuellen Lebens-«Fähigkeiten» beinhaltet zum Beispiel auch Genderaspekte. Diese Fähigkeiten haben viel mit Selbstwert zu tun und kommen in allen Lebensbereichen zum Tragen – nicht nur in der Sexualität, sondern auch in der Kommunikation, beim Fällen von Entscheidungen, in der Schule und so weiter.

Wie hat sich die Verbreitung der anderen sexuell übertragbaren Krankheiten wie Syphilis, Tripper oder Chlamydien in der Schweiz entwickelt?

E. Zemp Stutz: Die Verläufe sind sehr unterschiedlich. Während wir bei HIV-Infektionen einen abnehmenden Verlauf sehen – ausser in der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) –, haben andere, «ältere» sexuell übertragbare Infektionen wieder zugenommen. Den Chlamydien wird grössere Aufmerksamkeit geschenkt und sie werden häufiger diagnostiziert. Das hat mit der stärkeren Beachtung von sexuell übertragbaren Infektionen zu tun, die auch im Zug der Einführung der HPV-Impfung entstanden ist, welche ja erst seit kurzer Zeit verfügbar ist. Damit hat sich das Bewusstsein für sexuell übertragbare Krankheiten, die zu Gebärmutterhalskrebs führen oder der Fruchtbarkeit schaden können, erhöht. Es gibt also eine neue Aufmerksamkeit, diese zu erfassen und zu behandeln.

Wie sieht es auf internationaler Ebene aus?

C. Kessler: Bezüglich der traditionellen sexuell übertragbaren Krankheiten ist die Evidenzbasis dünn. In den letzten 20 Jahren galten die volle Aufmerksamkeit und das Gros der Mittel der Bekämpfung von HIV/Aids. Da besteht also ein riesiger Nachholbedarf. Fakt ist, dass die Zahlen zur internationalen Aids­epidemie jährlich aktualisiert werden, die jüngsten Zahlen zu andern sexuell übertragbaren Krankheiten aber zehn oder noch mehr Jahre alt sind. Die häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten (STI) (Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien und Trichomonaden) sind behandelbare Infektionen. Durch die schwachen Gesundheitssysteme, insbesondere im afrikanischen Kontext, wo die Inzidenz weltweit am höchsten ist, werden jedoch nur die wenigsten Fälle diagnostiziert und adäquat behandelt – dies, obschon die klaren Zusammenhänge zwischen unbehandelten STI und HIV-Infektionen wissenschaftlich längst belegt sind.

Wie steht es um die Prävention anderer Gesundheitsgefährdungen wie Alkohol und Tabak während der Schwangerschaft?

E. Zemp Stutz: Während der Schwangerschaft ist die Bereitschaft zu Veränderungen im Gesundheitsverhalten wohl am grössten. Dieser Umstand wird auch bewusst genutzt, um Frauen zum Rauchstopp oder zur Etablierung eines gesunden Lebenswandels zu bewegen. Es ist jedoch weiter eine grosse Herausforderung, die Frauen dazu zu bewegen, einen gesunden Lebensstil über die Schwangerschaft hinaus beizubehalten.

Themenwechsel: Wo steht die Schweiz punkto Kaiserschnitt?

E. Zemp Stutz: Das Terrain der sexuellen und reproduktiven Gesundheit war schon immer auch ein Terrain der Medikalisierung. In den 1990er-Jahren hatten wir die Debatte über die Hormontherapien, aktuell haben wir die Diskussion um die Wahl, per Kaiserschnitt zu gebären. Wir sehen einen deutlichen Anstieg an Kaiserschnitten, besonders ausgeprägt in Privatkliniken, – eine Entwicklung, die aus den USA zu uns gekommen ist. Die Kaiserschnitt­rate ist bei Frauen mit einem höheren Bildungs- und Versicherungsstatus grös­ser. Diese unterschiedlichen Häufigkeiten weisen auf eine Form von Interaktion hin, die eher nachdenklich macht.

Was meinen Sie damit?

E. Zemp Stutz: Die Frage der adäquaten Kaiserschnittsrate war schon lange ein Thema. In den 1990er-Jahren wollte man sie möglichst tief halten, das erachtete man als frauenfreundlich. Die Kliniken versuchten geradezu, sich mit tiefen Raten zu unterbieten. Heute geht es eher in eine andere Richtung. Es gibt wohl keine «objektiv adäquate» Kaiserschnittsrate, was «richtig» ist, unterliegt einem Wandel. Man muss medizinisch-gesundheitliche Aspekte und die Wünsche der Frau miteinbeziehen. Aber es stellen sich Fragen der Ungleichheit und der ökonomischen Anreize seitens der Versorger.

Ist die Zunahme der Kaiserschnitte nicht auch ein Zeichen dafür, dass man heute möglichst viel planen und steuern will?

E. Zemp Stutz: Das spielt sicher auch hinein und gehört zum gesellschaftlichen Wandel, der sich hier niederschlägt, auch im Zusammenhang mit der grösseren Erwerbstätigkeit von Frauen. Allerdings wird sich die Wahrnehmung des Kaiserschnitts vielleicht auch wieder ändern mit Studien, die zeigen, dass dieser doch nicht so problemlos ist in Bezug auf die Gesundheit des Kindes. Da sind schon noch ein paar Fragen offen. Man weiss auch wenig darüber, wie es den Frauen mit der Operation geht, wenn sie wieder zu Hause sind, oder wie sich ein Kaiserschnitt auf die Stillhäufigkeit auswirkt. All das ist noch wenig erforscht.

Stichwort Stillen: So wie die Kaiserschnitte zu-, hat das Stillen abgenommen.

E. Zemp Stutz: Beim Stillen gab es in der Tat im 20. Jahrhundert grosse Schwankungen. In den 1960er- und 1970er- Jahren war es nicht mehr sehr «in Mode». Bestrebungen, das Stillen wieder zu fördern, so die UNICEF-Initiative «Baby Friendly Hospitals», führten dazu, dass wieder häufiger und länger gestillt wird.

«Bei Familienplanung und Verhütung besteht bei Migrantinnen und Migranten viel Nachholbedarf.»
Claudia Kessler

Diese Initiative versuchte, die Rahmenbedingungen für das Stillen zu verbessern. Man redete also nicht einfach nur den Frauen ins Gewissen, sie sollten mehr stillen, sondern ermöglichte zum Beispiel das «Rooming in», bei dem die Babys im selben Zimmer sind wie ihre Mütter, und bildete die involvierten Berufsleute zu den Fragen des Stillens. Aber auch hier stellen sich neu aufgekommene Fragen. Wie steht es zum Beispiel um die Möglichkeit der Erholung für die Mütter, wenn die Babys ununterbrochen im Zimmer sind? Brauchen die Mütter nicht auch mal eine Pause?

Wie sieht es mit dem Stillen auf internationaler Ebene aus?

C. Kessler: Das ist stark von der Region abhängig. In Afrika ist es das Normalste der Welt, dass die Frau ihr Kind stillt. In den meisten afrikanischen Ländern werden die Kinder sehr lange gestillt, bis zu zwei Jahren. Mit der HIV-Epidemie stellten sich dann schwierige Fragen. Es galt, zu entscheiden, was gefährlicher sei: als HIV-positive Mutter das Kind zu stillen oder es mit Milchpulver zu ernähren. Oft fehlen für eine korrekte Anwendung die Mittel – vorab sauberes Trinkwasser. Dies führte dann zu einer erhöhten Säuglingsmortalität wegen Durchfallerkrankungen und Lungenentzündung. Zudem barg der Still­ersatz in den traditionellen Kontexten ein hohes Stigmatisierungsrisiko für die Mütter. Heute gibt es Studien, die die Basis für die aktuelle Empfehlung der WHO bilden: Auch in HIV-Hochprävalenzländern wird allen Müttern wieder das Stillen empfohlen, genauer: ausschliessliches Stillen in den ersten sechs Monaten.

Bleiben wir bei den Afrikanerinnen: Nach einer Gesetzesreform ist die Mädchenbeschneidung in der Schweiz nun endlich strafbar. Sind Sie zufrieden mit dieser Entwicklung?

C. Kessler: Natürlich bin ich zufrieden, dass nun auch gesetzlich klar ist, dass die Mädchenbeschneidung in der Schweiz nicht toleriert wird, und dass es ein Menschenrecht ist, ohne Beschneidung aufzuwachsen. Wir wissen aber, dass Gefängnisstrafen allein keine präventive Wirkung haben. In anderen europäischen Ländern, die solche Gesetze haben, werden in der Realität kaum Frauen wegen Beschneidung eingesperrt. Ein Gesetz kann einen Anstoss für den Dialog geben. Die Prävention muss aber breiter ansetzen. Entscheidungen über eine Beschneidung werden nicht von Einzelnen, sondern in einer sozialen Gemeinschaft gefällt. Dieses soziale Gefüge und seine Motive, ein Mädchen zu beschneiden, muss man kennen, um dann mit diesen Bevölkerungsgruppen zusammen wirkungsvolle und nachhaltige Präventionsansätze zu entwickeln. Mit einer simplen «Beschneidung ist schlecht»-Botschaft erreicht man wenig. In Afrika gibt es interessante, so genannte Empowerment-Ansätze, wo ganze soziale Verbände oder Gemeinden nach einem länger dauernden Sensibilisierungsprozess beschliessen, diese Praktik zu verlassen. Diese Ansätze sind am erfolgversprechendsten.

Zurück in die Schweiz: Frau Zemp Stutz, Sie haben die grossen regionalen Unterschiede beim Brustkrebs-Screening schon angesprochen. In vielen welschen Kantonen gibt es Screening-Programme, in der Deutschschweiz weniger. Wie ist Ihre Haltung dazu?

E. Zemp Stutz: Brustkrebs ist eines der prioritären Gesundheitsprobleme der Frauen in der Schweiz: Ein Viertel der verlorenen Lebensjahre bei Frauen sind auf Brustkrebs zurückzuführen. Solange wir keine wirksame Primärpräven­tion für diese Krankheit haben, bin ich für das Brust-Screening als Sekundärprävention.

Das heisst, die Romandie macht es gut?

E. Zemp Stutz: Wir haben tatsächlich einen «Mammo-Graben» zwischen der Romandie und der Deutschschweiz, wie Frau Borisch sagt. Das ist einfach absurd – und problematisch: Die Brustkrebssterblichkeit ist zwar generell zurückgegangen, aber in jenen Kantonen mit einem Screening-Programm ist dieser Rückgang stärker als in den Kantonen ohne Programm. Durch Screening kann Krebs ja in früheren Stadien entdeckt werden – und in Kantonen mit Screening-Programmen liegt der Anteil früh entdeckter Stadien in der Tat höher als in Kantonen ohne Screening-Programm. Das ist der Hauptgrund, warum ich Screening-Programme befürworte, die allen Frauen zugänglich sind. Es zählt hier auch ein Aspekt der Chancengleichheit. Frauen aus tieferen sozialen Schichten kommen erwiesenermassen später zu einer Untersuchung und haben, wenn sie Brustkrebs haben, eine schlechtere Prognose. Der Zugang zu präventiven Massnahmen sollte für alle möglich sein. Das kostet natürlich viel Geld. Aber Brustkrebs ist eines der grössten Probleme in der sexuellen und reproduktiven Gesundheit in der Schweiz. Da müssen wir aktiv sein.

Bei den Männern ist Prostata-krebs weit verbreitet. Denken Sie da bezüglich Screening ähnlich?

E. Zemp Stutz: Da ist die Wissenslage ganz anders. Die Wirksamkeit von Brustkrebs-Screening ist sehr gut erforscht und in vielen Studien belegt. Bei den Screening-Methoden für die Prostata haben wir noch keine vergleichbare Evidenz, die hier eindeutig für ein Screening sprechen würde.